Imagerie

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L’échographie cardiaque est un examen non invasif, non douloureux, non irradiant et d’une grande précision pour évaluer la morphologie et la fonction du cœur. Aussi, la tentation de sa prescription chez un enfant n’ayant pas de pathologie cardiaque connue est forte devant tout signe qui pourrait faire craindre une cardiopathie. Pourtant, l’interrogatoire et l’examen clinique soigneux permettent bien souvent d’écarter une pathologie cardiaque devant des situations fréquentes telles qu’un souffle cardiaque, une douleur thoracique, des palpitations, un malaise ou une syncope.
Nous détaillerons, pour l’ensemble des situations cliniques qui font suspecter une atteinte cardiologique, les éléments qui justifient ou au contraire qui écartent la nécessité d’une échographie cardiaque.

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L’imagerie cardiaque, souvent considérée comme l’un des domaines les plus exigeants de la radiologie, a connu une évolution technologique rapide visant à répondre aux besoins cliniques et thérapeutiques essentiels. Cependant, alors que de plus en plus d’examens d’imagerie cardiaque sont prescrits quotidiennement, les outils d’imagerie traditionnels montrent souvent leurs limites en termes de valeur clinique et pronostique. Ces limitations sont dues à divers facteurs, tels que la variabilité intra et inter-observateur des interprétations, la qualité d’image parfois insatisfaisante, la durée des examens, la fatigue des opérateurs…
En parallèle, l’intelligence artificielle [IA], en particulier les algorithmes d’apprentissage profond [deep learning], est devenue incontournable pour simplifier et accélérer l’imagerie cardiaque [1]. Elle se rend désormais utile à toutes les étapes du parcours du patient, que ce soit pour le triage des patients, l’acquisition des images, l’interprétation des examens, ou même pour atteindre l’objectif ultime en médecine : la prédiction de risque personnalisée (fig. 1).

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L’insuffisance mitrale est une valvulopathie fréquente dont l’incidence augmente avec l’âge. En raison du vieillissement de la population, nos patients sont de plus en plus à haut risque opératoire et relèvent donc d’une stratégie thérapeutique percutanée. Les traitements percutanés de la valve mitrale sont en pleine expansion. Ils sont essentiellement basés sur les techniques chirurgicales à savoir la réparation ou le remplacement valvulaire mitral. L’imagerie est la pierre angulaire pour choisir la stratégie percutanée optimale.

L’Année cardiologique 2023
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L’imagerie cardiovasculaire multimodale est en constante évolution à travers le monde. Elle incarne aujourd’hui l’essentiel des dernières innovations en cardiologie. Le monde de la recherche a vu la création d’une dizaine de nouveaux journaux d’imagerie cardiovasculaire ces cinq dernières années avec une progression importante des impact factors, qui, dans la cardiologie, sont presque systématiquement supérieurs aux journaux de cardiologie interventionnelle et de rythmologie. L’ère de l’imagerie cardiaque est bien là !

Dossier : Scanner et IRM en cardiologie
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Dans les recommandations, il existe deux grandes stratégies diagnostiques possibles permettant d’établir le diagnostic d’ischémie sur maladie coronaire stable afin d’orienter le traitement médical et l’éventuelle revascularisation :
– soit la réalisation d’une coronarographie visualisant la présence et la répartition de la coronaropathie, étayée par une évaluation de la réserve de flux fractionnaire (FFR) afin de guider la nécessité d’une revascularisation ultérieure ;
– soit l’utilisation d’un test de stress fonctionnel non invasif, suivi d’une coronarographie pour revasculariser les patients avec un test d’ischémie positif.
Dans ce contexte, l’IRM cardiaque de stress apparaît depuis plusieurs années comme l’un des tests de stress fonctionnel les plus performants avec une excellente corrélation avec la FFR dans l’évaluation de la sévérité d’une lésion coronaire, et ce de façon supérieure aux autres tests d’ischémie (scintigraphie et échocardiographie d’effort).

Dossier : Scanner et IRM en cardiologie
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L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) cardiaque permet une analyse morphologique et fonctionnelle précise du cœur, ainsi qu’une analyse tissulaire myocardique et une évaluation des flux intracardiaques. Elle constitue ainsi l’imagerie de référence dans de nombreuses indications telles que les cardiopathies dilatées, hypertrophiques, les cardiopathies de surcharge, les cardiopathies de cause inflammatoire ou encore la dysplasie arythmogène du ventricule droit [1].
Par ailleurs, l’IRM cardiaque constitue un excellent complément de l’échocardiographie pour l’évaluation des valvulopathies. Ses atouts sont nombreux et ses contre-indications sont rares.

Dossier : Scanner et IRM en cardiologie
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Depuis le développement du remplacement valvulaire percutané aortique et sa large utilisation, le scanner cardiaque est devenu l’examen de référence en pré-procédure des pathologies cardiaques structurelles : valvulaire aortique, mitrale et tricuspide, maladie du septum interauriculaire et fermeture d’auricule. Il est aussi utilisé plus largement dans l’évaluation des sténoses aortiques et dans l’étude des dysfonctions de prothèse valvulaire.

Dossier : Scanner et IRM en cardiologie
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Le scanner et l’IRM cardiaque prennent une place grandissante dans la pratique de la cardiologie hospitalière ou de ville. Les recommandations des sociétés savantes, notamment des sociétés française et européenne de cardiologie, réservent un rôle primordial à ces deux modalités d’imagerie, non seulement pour l’exploration des pathologies ischémiques chroniques ou aiguës, mais aussi pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires structurelles.

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Le ventricule droit a une forme complexe expliquant les difficultés d’analyse de l’échocardiographie. Grâce à une approche tridimensionnelle sans modélisation géométrique, l’IRM cardiaque permet une mesure précise de la fonction ventriculaire droite.
En pratique clinique, l’IRM cardiaque est utile voire indispensable dans le bilan des cardiomyopathies avec dysfonction ventriculaire droite et notamment dans le diagnostic et le suivi de la dysplasie arythmogène du VD, dans le diagnostic et le suivi des cardiomyopathies dilatées et des cardiopathies hypertrophiques, dans le suivi de certaines cardiopathies congénitales de l’adulte, dans la prise en charge des hypertensions pulmonaires et dans le diagnostic des masses cardiaques en regard du VD.

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