À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Quels patients sous antithrombotiques faut-il protéger sur le plan gastro-entérologique ?
Environ 4 millions de sujets en France reçoivent un traitement antiagrégant ou antivitamine K. Le bénéfice vasculaire de ces traitements est contrebalancé par un risque hémorragique à l’origine d’environ la moitié des hémorragies ulcéreuses iatrogènes. Les facteurs de risque de ces complications sont les antécédents ulcéreux, les associations de plusieurs antithrombotiques, l’association d’un antithrombotique à des corticoïdes ou un AINS sélectif ou non sélectif, l’infection à H. pylori et l’âge supérieur à 70 ans. La prévention des complications digestives hautes repose sur une gastroprotection par inhibiteurs de la pompe à protons chez les patients à risque, en plus d’un traitement d’éradication de H. pylori chez ceux ayant des antécédents d’ulcère ou d’ulcérations gastro-duodénales.
L’étude ADVANCE : méthodologie et résultats
L’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease : preterAx and diamicroN 30 mg Controlled Evaluation) est un essai thérapeutique ayant deux objectifs :
– évaluer si l’addition d’un traitement antihypertenseur (une association fixe d’un IEC et d’un diurétique, en l’occurrence le perindopril et l’indapamide) aux traitements en cours chez des diabétiques de type 2, indépendamment de leur statut tensionnel initial, permet de réduire le risque d’événements macro- et microvasculaires,
– évaluer si un contrôle glycémique strict à base de gliclazide 30 mg avec comme objectif d’atteindre une cible d’HbA1c inférieure à 6,5 %, permet de réduire le risque d’événements macro et microvasculaires.
Analyse de la viabilité du myocarde en IRM
L’IRM est devenue au cours des récentes années un examen de référence pour l’analyse de la viabilité myocardique. Il s’agit d’une indication de classe I pour le Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance de la Société Européenne de Cardiologie [1].
Statines et insuffisance cardiaque: au-delà de la cardiopathie ischémique ?
Les statines ont démontré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire en prévention primaire et en prévention secondaire chez les patients coronariens. Des études expérimentales suggèrent un effet positif au cours de l’insuffisance cardiaque de ces molécules qui agiraient sur l’activation neuro-hormonale, le remodelage ventriculaire, la dysfonction endothéliale et l’inflammation systémique. Les analyses rétrospectives des grands essais cliniques des statines chez les coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche ont montré le bénéfice de leur utilisation en termes de survenue d’insuffisance cardiaque ou de mortalité. Des études prospectives à faible effectif suggèrent un effet bénéfique des statines chez les insuffisants cardiaques non ischémiques. De larges essais randomisés prospectifs sont en cours pour préciser les effets des statines dans l’insuffisance cardiaque.
Valeur pronostique de la capacité à l’effort
Différents paramètres permettant d’évaluer la capacité à l’effort ont prouvé leur intérêt pronostique chez le sujet asymptomatique. Au-delà de l’évaluation du niveau global d’exercice physique, utile mais délicat en pratique clinique, la majorité des informations proviennent de l’épreuve d’effort. La capacité fonctionnelle peut être évaluée par la symptomatologie fonctionnelle au cours de l’examen, la durée de l’exercice lors d’un protocole standardisé ou l’intensité de l’activité mesurée en METs au cours d’une épreuve sur tapis roulant. La fonction chronotrope et la balance sympathique/parasympathique peuvent être évaluées simplement par la capacité à atteindre 85 % de la FMT, l’augmentation de la fréquence cardiaque à l’effort et la récupération (qui doit être supérieure à 12 bpm en 1 minute ou 42 bpm en 2 minutes). Ces critères apportent des informations supplémentaires sur le risque d’événement ou de décès coronaire par rapport à une évaluation basée sur les facteurs de risque classiques et les modifications du segment ST à l’effort chez l’homme et chez la femme. Si la capacité à l’effort doit être évaluée lors de toute épreuve d’effort, les implications thérapeutiques chez le sujet sain ne sont pas encore déterminées.
Traitement médical de l’oedème pulmonaire cardiogénique
L’oedème aigu pulmonaire cardiogénique est une pathologie très fréquente, d’autant plus fréquente que la population avance en âge. La mortalité au décours d’un premier épisode est importante, avec des taux à 1 an de l’ordre de 50 %. Malgré la grande fréquence de cette pathologie, les traitements médicamenteux disponibles ont en fait peu changé en 35 ans, contrairement à ceux de l’insuffisance cardiaque chronique. Les nouveautés essentielles dans le traitement de l’oedème pulmonaire sont la grande prudence actuellement recommandée dans l’utilisation des diurétiques (compte tenu d’une efficacité modérée dans la grande majorité des cas et d’une innocuité non démontrée), ainsi que la mise en évidence du rôle prépondérant des vasodilatateurs nitrés dans la grande majorité des tableaux cliniques.
Suspicion d’EP chez la femme enceinte: quels examens choisir et que dire sur le risque d’irradiation ?
L’embolie pulmonaire (EP) est fréquente pendant la grossesse et reste une des premières causes de mortalité maternelle. Le diagnostic de l’EP repose sur des stratégies diagnostiques validées combinant évaluation de la probabilité clinique (PC), dosage des Ddimères, échographie veineuse des membres inférieurs, scintigraphie pulmonaire ou angioscanner pulmonaire, voire angiographie pulmonaire. Or, face à une suspicion d’EP pendant la grossesse, trop de médecins hésitent encore à prescrire et/ou réaliser certains examens, craignant d’induire des effets nocifs chez le foetus.
Traitement médical ou chirurgical de l’hyperaldostéronisme primaire ?
Les objectifs du traitement des hyperaldostéronismes primaires (HAP) sont la normokaliémie et la normotension. Le dépistage systématique d’un HAP au cours d’une HTA normokaliémique facilement contrôlée par un traitement simple a donc peu d’utilité. L’exploration biologique et d’imagerie (tomodensitométrie abdominale sans et avec injection de produit de contraste, à la recherche d’un adénome ou d’une hyperplasie des surrénales) n’est utile, qu’en cas d’HTA hypokaliémique ou résistante. Elle doit alors permettre de trancher entre les deux voies thérapeutiques possibles : la chirurgie ou le traitement médicamenteux.
Dossier : Qu’appelle-t-on une sténose coronaire significative ?
S’agissant de sténoses coronaires, nous sommes tellement habitués à l’usage du mot “significatif” que le sens premier de ce terme tend à passer au second plan. On assimile volontiers une sténose “significative” à une sténose “serrée”, autrement dit, on fait facilement l’amalgame entre l’anatomique et le fonctionnel. Est-ce justifié ? L’usage d’un critère anatomique unique : “Une sténose significative est une sténose réduisant la lumière vasculaire de 50 % en diamètre” a pour lui le mérite de la simplicité, mais il n’a que celui-là. Dans la pratique, une sténose a toutes les chances d’être “stentée” dès lors qu’elle aura été qualifiée de “significative”. Ce jugement est donc lourd de conséquences, cela d’autant que le bénéfice du stenting systématique dans l’angor stable, et a fortiori chez les sujets asymptomatiques, est remis en question depuis quelques années par une série de travaux dont les résultats sont homogènes et convergents.
Modalités pratiques des prélèvements de rénine et aldostérone plasmatiques
On peut mesurer la concentration de rénine active par dosage immunoradiométrique direct. Le résultat est exprimé en mUI/L, les valeurs de référence en positions couchée et debout étant dans notre laboratoire de 17,5 ± 7,5 et 32,5 ± 17,5 mUI/L respectivement. On peut également mesurer l’activité rénine plasmatique (ARP) en mesurant in vitro la quantité d’angiotensine I libérée en 1 heure par l’action de la rénine sur l’angiotensinogène. Le résultat est alors exprimé en ng d’angiotensine I par mL et par heure, et les valeurs de référence en positions couchée et debout sont de 1,33 ± 0,64 et 2,78 ± 1,75 ng/mL/h respectivement. L’inconvénient de la mesure de l’ARP est qu’elle ne tient pas compte des variations de la concentration de l’angiotensinogène plasmatique, qui s’élève par exemple au cours de la grossesse et de la contraception estroprogestative.