Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
L’athérosclérose dépend-elle de la réponse immunitaire ?
L’athérosclérose est une pathologie chronique de la paroi artérielle. L’étiologie est complexe, mais il est certain qu’une réaction inflammatoire entretenue par les interactions leucocytes, plaquettes et cellules endothéliales accompagne la maladie tout au long de son évolution et joue un rôle très important. Pendant les phases les plus critiques, les marqueurs d’inflammation du sang circulant augmentent considérablement. Curieusement, ces vagues d’inflammation surabondante ne sont pas liées à l’apparition de nouvelles cibles antigéniques, mais sont plutôt en relation avec une dérégulation de la réponse immunitaire. Ainsi, le traitement par libération locale d’immunosuppresseurs (sirolimus) via des prothèses endoartérielles (stents actifs) a considérablement amélioré le résultat des procédures de revascularisation. Il reste néanmoins à trouver une solution efficace pour réguler non seulement l’activation démesurée des leucocytes mais aussi celle des plaquettes. Le défi du futur est donc de cibler les mécanismes de contrôle global de l’interface entre les cellules du sang (leucocytes, plaquettes) et des vaisseaux (endothélium), défaillants chez les patients instables.
Chirurgie de la crosse de l’aorte : conventionnelle, endoluminale ou hybride ? Une stratégie à la carte
La pathologie de la crosse aortique comprend principalement les anévrysmes, les dissections et les ruptures traumatiques de l’isthme. Longtemps traités par chirurgie ouverte, le développement des techniques endovasculaires a modifié considérablement les approches thérapeutiques.
La crosse de l’aorte pose des difficultés techniques et technologiques plus importantes en raison des angulations, de la naissance des troncs supra-aortiques et de la proximité des valves aortiques.
L’amélioration spectaculaire de l’imagerie et en particulier la disponibilité des scanners multibarrette permet une analyse précise de l’anatomie aortique. Une reconstruction informatique permet de choisir la meilleure stratégie et de proposer un traitement
individualisé “à la carte”. Selon la localisation de la pathologie à traiter, différentes options sont possibles.
La moindre agressivité des techniques endovasculaires autorise le traitement des patients à haut risque pour lesquels une technique ouverte est contre-indiquée. Une bonne collaboration entre les radiologues vasculaires, les chirurgiens vasculaires et les chirurgiens cardiaques est indispensable pour optimiser les différents choix.
Les limites du défibrillateur en prévention primaire : des recommandations à la pratique
L’efficacité du défibrillateur pour la prévention primaire de la mort subite chez les patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche d’origine ischémique ou primitive est maintenant largement démontrée dans différentes études. Cependant, les patients inclus dans ces études sont beaucoup moins âgés que les patients de la vie courante, leurs fractions d’éjection moyennes sont très basses, le gain absolu de mortalité est relativement modéré (1,8 à 3,4 % par an) et à mettre en balance avec le coût et la morbidité du défibrillateur. Le bénéfice du défibrillateur est net sur la mortalité rythmique, mais la majorité des patients continue à mourir d’insuffisance cardiaque progressive. Il n’y a pas de preuve de l’efficacité du défibrillateur chez les patients âgés. Ainsi, la décision d’implantation d’un défibrillateur en prévention primaire dans la dysfonction ventriculaire gauche devrait être basée sur une analyse individuelle du rapport bénéfice/coût.
Surveillance biologique d’un traitement diurétique chez l’hypertendu
La surveillance biologique : dans quel but ?
Il s’agit de diminuer le risque iatrogène : hypokaliémie avec les diurétiques thiazidiques ou les diurétiques de l’anse, hyperkaliémie avec les diurétiques épargneurs de potassium : amiloride, éplérénone, spironolactone, insuffisance rénale fonctionnelle et hyponatrémie avec tous les diurétiques.
Docteur, puis-je séjourner en altitude ?
Le risque d’accident cardiaque lié au sport en général a toujours été une question passionnelle car chacun a à l’esprit une histoire d’accident lors d’une compétition sportive sans avoir besoin de remonter jusqu’à l’époque antique, du soldat grec Pheidippides, mort selon la légende après sa course à pied entre Marathon et Athènes. Ce fut par exemple le cas du malaise de notre président à l’occasion d’un jogging ou la fameuse phrase “no sport” de Winston Churchill.
Rétrécissement aortique et chirurgie extracardiaque
Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) touche préférentiellement les sujets âgés aux comorbidités souvent multiples. La coexistence d’un RAC et d’une pathologie non cardiaque nécessitant une chirurgie n’est donc pas une éventualité rare. L’existence d’un RAC est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité périopératoire et le risque opératoire augmente avec la sévérité du RAC [1].
Hypoglycémies nocturnes chez un diabétique traité
La survenue d’une hypoglycémie est fréquente et quasi inéluctable dans le diabète insulino-dépendant. Elle n’est pas exceptionnelle dans le diabète de type 2 traité par des insulino-sécréteurs (sulfonylurées, glinides). Exceptionnellement dangereuses parce qu’identifiées par des signes d’appel parfois impressionnants, les hypoglycémies altèrent la qualité de vie. Les hypoglycémies nocturnes sont particulièrement fréquentes lors de l’insulinothérapie intensifiée dont elles constituent une des limites.
Cardiologie pédiatrique et congénitale : quoi de neuf ?
C’est toujours un défi de sélectionner dans les publications de l’année le best of dans un domaine très spécialisé comme la cardiologie congénitale et pédiatrique. Cet exercice renouvelé chaque année reste difficile et l’importance des travaux sélectionnés ne peut parfois être appréciée que par le fait médical ou la publication parfois confidentielle (réservée aux ultraspécialistes) qui en sont la source. J’ai donc choisi pour 2009 de rester dans les domaines généraux de l’épidémiologie des cardiopathies congénitales, de leur détection et de leur suivi et d’évoquer brièvement deux autres actualités : l’arrêt cardiaque extrahospitalier et les nouvelles recommandations concernant la prévention de l’endocardite d’Osler.
Maladies systémiques et vascularites : quoi de neuf ?
Les maladies systémiques et les vascularites constituent un groupe de maladies large regroupant les connectivites, les vascularites nécrosantes, les artérites inflammatoires, mais aussi les maladies auto-inflammatoires, les maladies de surcharge comme l’amylose et les maladies lysosomales. Les articles sélectionnés dans cette revue de la littérature internationale entre juin 2008 et juin 2009 concernent des points qui intéresseront la pratique quotidienne dans les domaines suivants: lupus systémique, syndrome de Sjögren primitif, sclérodermie systémique, maladie de Horton et vascularite des petits vaisseaux.
Dossier : Endocardite infectieuse
L’endocardite infectieuse (EI) est caractérisée par des lésions ulcérovégétantes liées à la greffe sur l’endocarde, valvulaire (EI sur valve native), beaucoup plus rarement pariétal, ou sur une prothèse intracardiaque (EI sur prothèse) d’un micro-organisme, le plus souvent bactérien. L’EI est relativement rare, mais il n’apparaît pas que son incidence ait diminué dans les deux dernières décennies. L’EI est grave, et son taux moyen de mortalité durant la phase hospitalière initiale demeure voisin de 15 % à 20 % dans les séries les plus récentes, cela en dépit des avancées considérables réalisées en matière d’imagerie diagnostique, d’identification des micro-organismes responsables, de traitement antibiotique et de cure chirurgicale : l’EI demeure de ce fait une maladie d’une redoutable actualité.