À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Qui défie l’autre : la science ou la pratique ?
Les premières recommandations internationales de cardio-oncologie sont parues le 1er novembre dans l’European Heart Journal. De toute évidence, à l’heure actuelle, dans l’immense majorité des pays, la pratique cardiologique, libérale ou hospitalière, ne pourra pas les appliquer. Faut-il s’en plaindre ou y voir une occasion de réfléchir à l’organisation de sa pratique ?
La pratique du sport chez l’enfant cardiaque
La pratique régulière et continue du sport entraîne des bénéfices cardiovasculaires majeurs à long terme pour l’ensemble de la population.
Dans le passé, l’activité physique était souvent restreinte par les médecins chez les patients atteints d’une cardiopathie congénitale (CC), dans l’idée que le sport pourrait être dangereux dans cette population. Néanmoins, les évidences s’accumulent ces dernières années en faveur des bénéfices de l’activité physique sur la santé et le bien-être des patients avec une CC.
Les médecins prenant en charge des patients atteints de CC sont aujourd’hui confrontés à la nécessité d’engager leurs patients dans une pratique régulière et sécurisée du sport en adressant des recommandations adaptées selon l’état clinique de chaque individu.
Indications actuelles et futures de la fermeture d’auricule gauche
Pour les autorités sanitaires françaises, la fermeture d’auricule gauche est réservée aux patients présentant une fibrillation atriale (FA) “non valvulaire”, associée à un score de CHA2DS2-VASc ≥ 4,
et constitue une contre-indication formelle aux traitements anticoagulants, généralement en raison d’une hémorragie intracérébrale ou digestive.
Ces indications doivent évoluer et suivre les recommandations d’autres pays, à savoir le score de CHA2DS2-VASc ≥ 2, c’est-à-dire les indications de classe I du traitement anticoagulant. Cette évolution est liée aux progrès techniques, opérateurs et prothèses, avec une morbidité très faible, ainsi qu’aux résultats de grands registres.
Par ailleurs, l’étude LAAOS III, publiée en mai 2021, remet en avant la fermeture d’auricule chirurgicale en cas de chirurgie cardiaque pour des patients présentant de la FA.
Dissection aortique : quel suivi au-delà de la phase aiguë ?
La dissection aortique représente un des plus grands drames thoraciques. Le diagnostic est aujourd’hui facilité par le scanner, ce qui permet une prise en charge rapide, optimale en fonction du type de la dissection. Au décours, un suivi est nécessaire, car l’aorte reste fragile. Les modalités thérapeutiques médicales et les stratégies de suivi sont actuellement bien codifiées. Le patient doit être informé avec précision de l’importance de ce suivi, idéalement dans un centre expert et ceci afin d’éviter au maximum les complications.
Endocardite bactérienne sur prothèse valvulaire
L’endocardite infectieuse (EI) sur prothèse valvulaire est une affection sévère associée à une mortalité hospitalière d’environ 20 %. La prise en charge de cette maladie doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire expérimentée. Le diagnostic est basé sur la bactériologie et sur une imagerie cardiaque multimodale combinant l’échocardiographie, le scanner et l’imagerie nucléaire. L’antibiothérapie intraveineuse peut maintenant dans certains cas être relayée par un traitement per os. La nécessité (et le timing) d’une prise en charge chirurgicale doit impérativement être discutée dès la confirmation du diagnostic. Un bilan morphologique de fin de traitement qui servira de base au suivi au long cours est indispensable. Les patients porteurs de prothèse valvulaire doivent être informés du surrisque d’EI et éduqués aux mesures préventives.
Les pièges de l’évaluation du risque
Un patient de 52 ans, en prévention cardiovasculaire primaire, présente une augmentation modérée du LDL-c. Le jour de la consultation sous diététique adaptée, le LDL-c est de 1,52 g/L (3,93 mmol/L).
Le patient est atteint d’obésité abdominale mais son IMC est de 27,4 kg/m² donc au seuil du surpoids. Il ne pratique plus d’activité physique depuis une rupture des ligaments croisés au ski. Son père a eu un syndrome coronaire à 52 ans (il avait un tabagisme important).
Chirurgie de remplacement valvulaire aortique à l’ère du TAVI
Le rétrécissement aortique (RA) est la pathologie valvulaire la plus fréquente dans le monde occidental avec près de 7,6 millions de personnes atteintes d’une forme modérée à sévère. Plusieurs études sont en cours pour évaluer des traitements préventifs médicamenteux mais le seul traitement efficace à ce jour est le remplacement valvulaire aortique par voie chirurgicale ou percutanée (TAVI) [1]. Si les dernières recommandations européennes n’ont pas modifié en profondeur les indications opératoires, le choix de la technique s’est largement orienté vers le traitement percutané sous couvert d’une discussion médico-chirurgicale au sein d’une “Heart Team” [2].
Nous vous proposons dans cette revue de revenir plus largement sur les dernières recommandations européennes, les recommandations HAS et de préciser le parcours actuel d’un patient porteur d’un rétrécissement aortique ainsi que le futur de la technique.
Diabète de type 2 – En 2022, les recommandations demandent au petit soldat Metformine de quitter la ligne de front…
La publication, en septembre 2022, de recommandations internationales pour la prise en charge du diabète, marquées par plusieurs modifications et clarifications par rapport aux nombreuses recommandations antérieures, me conduit à différer la suite de la saga en cours sur “les limites de la raison” pour faire part de l’évolution proposée.
Indications et apports de l’échocardiographie chez l’hypertendu
L’évaluation échocardiographique des patients hypertendus se décline en 4 points cardinaux : le dépistage de l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’analyse des fonctions systoliques et diastoliques du ventricule gauche et enfin l’analyse de l’aorte. L’échocardiographie permet de diagnostiquer de manière sensible une cardiopathie hypertensive et d’identifier les éléments de sa sévérité qui vont guider la thérapeutique. L’échocardiographie est également un examen de choix pour dépister les éventuels diagnostics différentiels de l’hypertrophie ventriculaire gauche de l’hypertendu.
Atteintes cardio-pulmonaires de la COVID-19
La coronavirus disease 2019 (COVID-19) est une pathologie infectieuse due au severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Son tropisme principal est pulmonaire du fait d’une transmission respiratoire et de l’invasion ciblée des cellules du système respiratoire à l’origine d’une atteinte pulmonaire pouvant aller de formes pas ou peu symptomatiques au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
À côté de l’atteinte pulmonaire, la COVID-19 peut être à l’origine d’un ensemble de lésions du système cardiovasculaire via l’invasion directe des cardiomyocytes ou une atteinte indirecte par des mécanismes immuno-inflammatoires et thrombotiques causant des atteintes variées : lésion myocardique, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, atteinte du cœur droit, arythmie et aggravation de pathologies cardiaques sous-jacentes.
Enfin, la COVID-19 peut être à l’origine de conséquences cardiovasculaires à long terme.