L’intelligence artificielle : configuration d’une régulation
C’est un tir groupé qui nous est arrivé en quelques semaines ce printemps. Un tir groupé qui traduit une inquiétude…
Manifestations cutanées du syndrome des antiphospholipides
Les lésions dermatologiques du syndrome des antiphospholipides (SAPL) sont fréquentes et parfois inaugurales. Elles sont diverses dans leur expression clinique, allant de manifestations très discrètes – souvent non remarquées et non diagnostiquées – à des lésions sévères, pouvant mettre en jeu le pronostic vital telles que les nécroses cutanées extensives ou les gangrènes distales. Le livedo est la lésion dermatologique la plus fréquente, marqueur du phénotype artériel du syndrome.
Des lésions cutanées sont observées dans la moitié des cas de syndrome catastrophique des antiphospholipides, heureusement rare (1 %), caractérisé par la survenue en moins d’une semaine de l’atteinte de 3 organes ou tissus avec thromboses de la microcirculation. Les phlébites superficielles ont été exclues des critères de classification du SAPL où seuls les taux moyens ou élevés des taux d’anticorps anticardiolipine et d’anticorps anti-β2 glycoprotéine 1 sont pris en considération s’ils sont présents à 12 semaines d’intervalle.
Les prises en charge curative et préventive des lésions dermatologiques du SAPL dépendent de leur gravité et de la présence d’autres manifestations du SAPL.
Effets indésirables cutanés des nouvelles thérapies “ciblées” antinéoplasiques : spectre clinique et conduite à tenir
Les complications cutanéo-muqueuses des nouveaux traitements anticancéreux “ciblés” sont nombreuses et fréquentes, et leur prévalence va encore s’accentuer en raison du développement rapide de nouvelles molécules utilisées de plus en plus tôt dans la maladie. Elles demandent une prise en charge collaborative très précise avec parfois une limitation de l’emploi de la ou des molécule(s) en cause, ce qui peut entraîner une perte d’efficacité non négligeable. Leur connaissance est donc importante afin de pouvoir les dépister le plus précocement possible et éventuellement de prévenir leur apparition, ou encore d’éviter l’arrêt intempestif du traitement grâce à une prise en charge adaptée, parfois bien standardisée.
Ces effets indésirables sont polymorphes et portent notamment sur les follicules pileux, les phanères et plus généralement sur la différenciation des kératinocytes avec parfois apparition paradoxale de tumeurs cutanées épithéliales. Ils peuvent entraîner une détérioration importante de la qualité de vie, notamment en ce qui concerne les agents anti-récepteurs de l’EGF très utilisés actuellement. Dans certains cas, leur apparition et leur intensité sont corrélées à la réponse tumorale.
De l’intérêt des dérivés nitrés dans la réalisation d’une coronarographie
La réalisation d’une coronarographie diagnostique implique une succession de gestes simples mais nécessaires, d’une part pour éviter les complications de cet examen invasif et, d’autre part, pour obtenir toutes les informations souhaitées. Un de ces gestes simples, mais impératifs, est l’injection de vasodilatateurs intracoronaires, ce qui permet :
– de supprimer soit le spasme diffus souvent présent et dû au tonus adrénergique provoqué par le stress de l’examen, soit un spasme focal pouvant être pris à tort pour une sténose, y compris les spasmes “iatrogènes” provoqués par les cathéters diagnostiques ;
– mais aussi de mieux apprécier le degré et le caractère plus ou moins dynamique des lésions sténosantes ;
– et enfin, de mesurer correctement le diamètre des segments qu’on va éventuellement traiter par angioplastie.
Faut-il dilater les sténoses athéromateuses de l’artère rénale ?
La gravité des sténoses de l’artère rénale est essentiellement liée à la diffusion de l’athérome et aux complications cardiovasculaires.
Le caractère hémodynamiquement serré d’une sténose de l’artère rénale est difficile à extrapoler à partir du degré visuel de rétrécissement de la sténose. Il faut s’aider d’une mesure automatisée et parfois de la mesure directe du gradient transsténotique.
Dans la plupart des cas, l’obtention de la perméabilité de l’artère n’a guère de traduction en bénéfice clinique, car les lésions rénales vasculaires sont souvent intriquées (athéro-embolies, néphroangiosclérose, diabète).
Les rares indications restantes de revascularisation sont cliniques (HTA résistante, OAP, insuffisance rénale aiguë ou progressive) et doivent alors être discutées au cas par cas en fonction du rapport bénéfice/risque dans le cadre d’une confrontation multidisciplinaire.
Paramètres échographiques à ne pas oublier après un infarctus du myocarde
Après un infarctus du myocarde, l’échographie cardiaque doit être systématiquement réalisée le jour de l’admission aux soins intensifs. L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche et droite doit être rigoureuse afin de stratifier le pronostic et de planifier la stratégie thérapeutique.
Il est important de rechercher au cours de ce premier examen les complications mécaniques et la présence d’un thrombus dans les segments akinétiques. Il faudra savoir répéter l’échographie en cas d’apparition de souffle ou d’instabilité hémodynamique.
Hyperandrogénie, syndrome des ovaires polykystiques, obésité et syndrome métabolique
Il est difficile de porter un diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) à l’adolescence. Le SOPK a fait l’objet de trois consensus : pour le diagnostic, pour la prise en charge de la fertilité et pour ses différents aspects au cours de la vie. Le diagnostic de SOPK de l’adolescence ne doit être porté ni par excès ni banalisé : l’hirsutisme est un des meileurs signes d’appel et l’oligoménorrhée est difficile à apprécier. La prise de poids et l’augmentation de l’indice de masse corporelle sont des facteurs majeurs d’anovulation, prédisposant à l’insulinorésistance et au syndrome métabolique. La prise en charge adaptée est un enjeu important pour la fertilité de la femme jeune et pour le risque cardiovasculaire de la femme à maturité.
Rééducation-réadaptation du sujet âgé chuteur
Les chutes constituent un problème de santé majeur chez les personnes âgées par leur fréquence et leurs conséquences : blessures, fractures, perte d’autonomie et de la qualité de vie, institutionnalisation. La plupart des chutes résultent de multiples facteurs de risque prédisposants et précipitants, individuels et environnementaux. L’objectif de la prise en charge du sujet âgé chuteur est de réduire le risque lié aux chutes en diminuant le risque de chute et de conséquences graves en cas de chute.
Le premier temps de l’intervention consiste en une évaluation globale dont l’objectif principal est d’identifier les facteurs de risque. Le second temps thérapeutique consiste à réduire les facteurs de risque modifiables. Il est démontré que des programmes de prévention multifactoriels sont susceptibles de réduire le risque de chute chez des sujets âgés à risque vivant en milieu communautaire et, avec un moindre niveau de preuve, en institution gériatrique.
La prise en charge du sujet âgé chuteur ou à haut risque de chute comporte toujours une rééducation. Son objectif principal est la récupération maximale de l’autonomie afin de garder une qualité de vie optimale. Un bilan initial permet d’en déterminer les objectifs individualisés et les modalités. Elle comprend un travail analytique, fonctionnel et situationnel.
Syndrome de Sneddon sans anticorps antiphospholipides : le dermatologue est au premier plan
Le syndrome de Sneddon sans anticorps antiphospholipides associe un livedo ramifié, non infiltré, diffus, à des accidents vasculaires cérébraux itératifs. Le livedo est caractéristique, diagnostiqué cliniquement du fait de son caractère diffus, touchant non seulement les 4 membres mais aussi le tronc, ses mailles larges, non infiltrées ramifiées.
Les accidents vasculaires cérébraux sont généralement de bon pronostic à court terme. L’IRM cérébrale visualise non seulement les infarctus mais aussi une leucopathie, souvent modérée, et une atrophie cortico-sous-corticale. Les migraines sont fréquentes. Une hypertension artérielle, généralement modérée, est présente dans plus de la moitié des cas. L’échographie cardiaque systématique montre souvent un épaississement valvulaire avec parfois des formations nodulaires sessiles correspondant à une endocardite de Libman-Sacks.
D’autres manifestations systémiques sont possibles. Le traitement des récidives des accidents vasculaires cérébraux fait appel essentiellement aux antiagrégants avec un pronostic favorable à long terme.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la stimulation cardiaque
Ces recommandations ont été présentées durant le récent congrès de l’European Heart Rhythm Association et ont été publiées dans l’European Heart Journal (2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2013 June 24 [Epub ahead of print] ; www.escardio.org).
Calciphylaxie cutanée : une urgence diagnostique et thérapeutique
La calciphylaxie ou artériolopathie urémique et calcifiante est une pathologie rare, touchant principalement les patients dialysés ou insuffisants rénaux et mettant en jeu le pronostic vital. La clinique est caractérisée par la survenue rapide de plaques cutanées infiltrées, inflammatoires, violacées et livédoïdes, aboutissant à des ulcérations creusantes et nécrotiques, entourées d’un livedo purpurique, siégeant sur le tronc, dans les zones adipeuses, ou les membres.
L’histologie cutanée retrouve des calcifications de la média des artérioles dermiques profondes et hypodermiques, une hyperplasie intimale et une panniculite nécrotique. Des images de thrombose et des calcifications extravasculaires sont également rapportées. Le traitement associe plusieurs stratégies simultanées visant à diminuer le produit phosphocalcique, dissocier et éliminer les dépôts calciques, déterger les nécroses et éviter les complications septiques potentiellement fatales.