Évolocumab en prévention CV primaire chez le diabétique : vers une extension des inhibiteurs de PCSK9 au-delà de l’athérosclérose ?

Référence : Marston NA, Bohula EA, Bhatia AK et al. Evolocumab to Reduce First Major Cardiovascular Events in Patients Without Known Significant Atherosclerosis and With Diabetes: Results From the VESALIUS-CV Trial. JAMA, 2026;335:1400-1407.

L’étude VESALIUS-CV a évalué l’évolocumab contre placebo chez des patients ayant une maladie athéromateuse démontrée ou un diabète avec un risque cardiovasculaire (CV) élevé sans antécédent d’événements CV, et donc en prévention CV primaire.

Elle a démontré que la diminution du LDL-c à 0,45 g/l avec l’évolocumab dans le groupe intervention, par rapport à son maintien à 1,09 g/l dans le groupe contrôle permet de réduire significativement et de 25 % en valeur relative les événements CV majeurs à 5 ans. L’analyse présentée lors de l’ACC et publiée simultanément dans le JAMA a évalué spécifiquement l’effet du traitement dans le sous-groupe des patients diabétiques inclus dans l’étude.

Méthode et résultats

Dans le sous-groupe de 3 655 patients évalués, l’absence d’athérosclérose était définie de manière stricte par l’absence d’antécédent de revascularisation artérielle, l’absence de sténose artérielle connue ≥ 50 %, et l’absence de score calcique coronaire ≥ 100 unités d’Agatston. Conformément au protocole, tous les patients avaient un diabète à haut risque, défini par une durée d’évolution d’au moins 10 ans ou un traitement par insuline ou une atteinte microvasculaire. Le suivi médian est de 4,8 ans. Dans le groupe intervention le LDL-c a été en moyenne de 0,52 g/l et dans le groupe contrôle de 1,11 g/l (p < 0,0001 pour la différence).

Au terme du suivi, il y a eu une réduction significative des deux critères primaires :

Premier critère primaire comportant les décès coronaires, les infarctus du myocarde ou les AVC ischémiques (7,1 % vs 5,0 %, HR = 0,69 ; p = 0,009).

Deuxième critère primaire ajoutant au précédent la revascularisation pour ischémie (10,5 % vs 7,6 %, HR = 0,69 ; p = 0,001) (fig. 1).

Il y a aussi eu une diminution significative des décès CV (HR = 0,68 ; IC95 % : 0,46-0,99 ; p = 0,046) et de la mortalité toutes causes (HR = 0,76 ; IC95 % : 0,61-0,95 ; p = 0,017) (fig. 2).

Conclusions

La diminution du LDL-c à moins de 0,55 g/l par un anti-PCSK9, chez des patients diabétiques à haut risque CV sans maladie athéromateuse connue et en prévention CV primaire diminue significativement le risque d’événements CV majeurs, ce qui est conforme aux recommandations[...]

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