Dossier : Cardio-rénal

Dossier : Cardio-rénal Interprétation du bilan rénal
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L’évaluation du bilan rénal est une étape clé dans la prise en charge des patients, notamment en cardiologie, où une atteinte rénale sous-jacente peut avoir des implications pronostiques majeures. L’analyse des marqueurs rénaux permet non seulement de stratifier le risque cardiovasculaire, mais aussi de détecter une néphropathie spécifique nécessitant une prise en charge adaptée.
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) et l’albuminurie sont les deux piliers de la classification de la maladie rénale chronique (MRC). Ils permettent d’évaluer la sévérité de l’atteinte rénale, d’anticiper son évolution et d’orienter la prise en charge thérapeutique. Toutefois, d’autres anomalies urinaires, comme la protéinurie non albuminurique, l’hématurie ou la leucocyturie, peuvent également révéler une pathologie rénale sous-jacente, qu’elle soit glomérulaire, tubulo-interstitielle ou urologique.

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La coopération cardiologue-néphrologue est essentielle dans la prise en charge de patients chez lesquels des mécanismes physiopathologiques communs aboutissent à la prescription de médicaments ayant une double action de cardio-néphroprotection.
Cet article propose de revoir de façon synthétique et pratique les situations dans lesquelles l’avis néphrologique peut être requis par le cardiologue, notamment les épisodes d’insuffisance rénale aiguë ou de troubles hydro-électrolytiques volontiers associés à la prescription des diurétiques et/ou des bloqueurs du système rénine angiotensine dans des contextes d’insuffisance cardiaque sévère. Les différentes indications d’adressage sont revues en détail, ainsi que le bilan minimal à envisager pour permettre d’optimiser la consultation néphrologique.

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L’hyperkaliémie est une complication fréquente mais contrôlable chez les patients atteints
d’insuffisance cardiaque chronique. Il existe trois étapes clés dans la prise en charge de ce trouble
ionique : 1. la correction des facteurs modifiables (revue des médicaments, apports en sel de potas-
sium et ajustements diététiques) ; 2. l’utilisation des diurétiques, des bicarbonates et des chélateurs
de potassium pour stabiliser les niveaux de potassium, et enfin, en dernier recours ; 3. la réduction ou
l’arrêt des inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (ISRAA).
Cependant, maintenir les quatre médicaments “fantastiques” (ISRAA, ISGLT2, ARM, bêtabloquants) à
des doses optimales est capital, car leur réduction ou arrêt est associé à une aggravation du pronos-
tic cardiaque et rénal au long cours. L’éducation des patients et la coordination entre les profession-
nels de santé sont les clés pour parvenir à cette gestion optimale.

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L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur clé dans la progression de la maladie rénale chronique (MRC) et dans le risque cardiovasculaire. Les recommandations sur la cible tensionnelle en MRC ont évolué, passant de seuils différenciés selon la protéinurie (KDIGO 2012) à une cible unique < 120 mmHg (KDIGO 2021), basée principalement sur l’étude SPRINT. Cependant, cette approche a été critiquée pour son manque de généralisation aux patients MRC avancés et diabétiques, ainsi que pour les biais liés à la méthode de mesure de la pression artérielle. En réponse, l’ESH (European Society of Hypertension) 2023 et l’ESC (European Society of Cardiology) 2024 recommandent une approche plus nuancée : un objectif entre 120 et 140 mmHg, ajusté en fonction du profil du patient, notamment l’âge, la protéinurie et la tolérance clinique. En pratique, l’automesure est recommandée pour ajuster la prise en charge. Les objectifs clefs sont un contrôle de la pression artérielle < 130/80 mmHg pour la majorité des patients MRC en automesure, et une PA < 140/90 mmHg pour tous nos patients (à l’exception des patients avec grande fragilité).