Revues générales

Cardiologie interventionnelle
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Alors que la coronarographie diagnostique ambulatoire est couramment pratiquée dans de nombreux centres cardiologiques, l’angioplastie coronaire par cette même approche ambulatoire reste encore une stratégie très marginale en 2008, essentiellement du fait des risques de thrombose aiguë de stent et de complications au point de ponction artérielle. Après plusieurs études de faisabilité sur un nombre limité de patients, deux études randomisées à large effectif ont récemment été publiées et valident l’angioplastie ambulatoire par voie radiale et fémorale pour des patients sélectionnés. L’objectif de cet article est de refaire un point sur les données récentes de la littérature et les risques potentiels de l’angioplastie ambulatoire, avec une mise en perspective sur l’intérêt médico-économique d’une telle stratégie.

Autres
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L’incidence de la toxicité rénale de l’iode est très variable selon la définition utilisée. L’une des plus utilisées est la définition de la Société Européenne de Radiologie Urogénitale qui définit l’insuffisance rénale aiguë post-produit de contraste iodé par une augmentation de la créatinine plasmatique de 5 mg/L (44 μmol/L) ou de 25 % audelà de la valeur basale, 48 heures après la procédure.

Imagerie
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Le phléboscanner est une technique simple, rapide, très sensible et spécifique pour le diagnostic des phlébites proximales, réalisé à la suite immédiate d’un angioscanner thoracique, pour une population de patients suspects d’embolie pulmonaire. Son résultat n’est pas opérateur dépendant et permet le diagnostic des phlébites abdominales et pelviennes, soit un gain diagnostique de plus de 25 % de maladie thrombo embolique. C’est un examen irradiant et nécessitant l’injection d’un produit de contraste, avec les recommandations qui lui sont liées. Il n’y a ni consensus quant au protocole de réalisation de l’examen, ni recommandation validée pour sa place dans la stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire ou de la maladie thrombo-embolique. Il ne permet pas l’étude sous-poplitée et il n’a pas sa place dans la prise en charge des patients suspects de phlébite isolée, pour qui l’échographie reste l’examen de choix.

Rythmologie
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Dans la fibrillation auriculaire, le risque embolique est à mettre en balance avec le risque hémorragique induit par les traitements prescrits en prévention, AVK ou aspirine. Toute la difficulté, en particulier chez le sujet âgé, est d’évaluer de manière aussi pertinente que possible le rapport risque/bénéfice, en particulier des AVK. C’est dans ce but qu’ont été proposés des scores de risque embolique et des scores de risque hémorragique, CHADS 2 pour le risque embolique et HEMORR2HAGES pour le risque hémorragique. L’objectif de cet article est de discuter la pertinence clinique et les limites de ces deux scores en pratique gériatrique.

Rythmologie
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Depuis 2005, les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs automatiques internes ont fait l’objet d’un nombre d’alertes sans précédent. Les rappels dans l’industrie des dispositifs du rythme cardiaque ne sont pas nouveaux, mais le nombre même de patients susceptibles d’être touchés par ces événements récents a suscité des inquiétudes et des revendications nouvelles. Les médecins ont trop souvent eu des indications incertaines pour recommander le remplacement du dispositif, dans un contexte où l’importance du risque et les conséquences potentielles d’une défaillance du dispositif sont mal définies. Les solutions incluent la mise en oeuvre d’attentes réalistes et communes entre médecins, industriels et malades, une plus grande transparence des données et des informations suffisamment précoces sur les problèmes sérieux et sur la conduite à tenir au cas par cas. Cela permettra le maintien de la confiance envers les structures de matériovigilance nationales et internationales et un rôle accru des groupes de patients et de médecins pour les mécanismes de déclaration.

Autres
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L’insuffisance rénale, définie par une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG), est aujourd’hui un problème de Santé publique majeur. L’insuffisance rénale chronique (IRC), dont les principaux facteurs de risque sont l’âge supérieur à 60 ans, l’hypertension, le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires et les antécédents familiaux d’IRC, a une incidence et une prévalence en constante augmentation dans les pays industrialisés. De plus, sa morbi-mortalité, principalement par complications cardiovasculaires dont l’IRC est un facteur de risque indépendant, est d’autant plus élevée que la fonction rénale est altérée [1].

Hypertension artérielle
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L’étude ON TARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) s’inscrit dans un programme dénommé “The ON TARGET/TRANSCEND trial programme” qui comprend deux essais thérapeutiques principaux multicentriques, contrôlés et conduits en double aveugle : l’étude ON TARGET et l’étude TRANSCEND, et de multiples études complémentaires conduites parmi des patients inclus dans ces deux essais, parmi lesquelles :
– une étude génétique chez 12 000 patients,
– une étude de la structure et de la fonction ventriculaire gauche par IRM,
– une évaluation de l’apparition de nouveaux cas de diabète,
– une étude économique,
– une étude évaluant la fonction érectile,
– une étude évaluant la qualité de vie.

Cardiologie interventionnelle
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L’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est d’assurer une reperfusion efficace et rapide. De nombreuses études randomisées ont démontré que l’angioplastie primaire doit être préférée à la thrombolyse, si elle est réalisée précocement et surtout par une équipe expérimentée. Si dans les établissements disposant d’un plateau technique le choix est simple, la décision de transfert en l’absence de possibilité invasive est dictée par des contraintes logistiques et de délais de transport. Ainsi, si le délai symptôme-admission est compris entre 3 et 12 heures, un transfert pour angioplastie primaire est recommandé avec comme rationnel l’augmentation du risque d’AVC; par contre, si ce délai est inférieur à 3 heures, la thrombolyse doit être discutée en tenant compte des contre-indications et du risque du patient. Si la thrombolyse est réalisée, une évaluation de son efficacité par l’analyse du segment ST doit être effectuée, conduisant soit à une angioplastie de sauvetage, soit à une angioplastie différée dans les 24 heures.

Rythmologie
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La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent et est pourvoyeuse d’accidents emboliques graves, dont la survenue peut être réduite grâce à l’utilisation des anticoagulants. On distingue classiquement deux cadres nosologiques de survenue de la FA, qui dépendent de l’existence ou non d’une cardiopathie valvulaire associée. L’indication de l’anticoagulation dans la FA non valvulaire est actuellement bien définie en fonction d’un score clinique appelé CHADS2, qui est établi en fonction d’un certain nombre de facteurs de risque thrombo-emboliques. Si l’analyse en échocardiographie transoesophagienne de l’auricule gauche est un outil très utile dans l’estimation du risque thrombo-embolique, sa place dans la décision thérapeutique n’est pas encore validée. Quant à l’utilisation de certains paramètres biologiques, tels que le dosage des D-dimères, du BNP ou de marqueurs de la coagulation plus récemment identifiés, des études supplémentaires semblent nécessaires pour rendre leur indication valide en pratique clinique.

Insuffisance coronaire
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C’est parce que l’allongement de la diastole à la fois diminue les besoins et accroît les apports en oxygène du myocarde que la réduction de la fréquence cardiaque a toujours été le premier objectif recherché par les pharmacologues pour traiter les manifestations cliniques de l’insuffisance coronaire. Plus encore, toutes les études épidémiologiques montrent que l’élévation de la fréquence cardiaque
est inversement proportionnelle à l’espérance de vie et que c’est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire. C’est pour ces raisons que depuis plus de 40 ans les bêtabloquants sont les médicaments de première intention pour traiter l’angor stable bien que leur usage soit souvent limité du fait de leurs contre-indications (bronchospasmes ou BAVpar exemple) et/ou de la survenue d’effets indésirables (fatigue, dépression, troubles gastro-intestinaux, etc.).

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