Revues générales

Cardiologie interventionnelle
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Deux valves aortiques implantables par voie percutanée sont commercialisées en Europe (Edwards et Corevalve) et le remboursement vient d’être obtenu en France pour l’implantation de ces prothèses dans 33 centres homologués par les Autorités (texte du Journal Officiel de décembre 2009). Les indications cliniques actuelles émises par la Haute Autorité de Santé limitent l’implantation aux patients contre-indiqués pour un remplacement valvulaire aortique conventionnel et/ou à risque chirurgical trop élevé avec un Euroscore logistique > 20 % et/ou un STS > 10 %.

Rythmologie
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La dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA) est une cardiomyopathie biventriculaire rare prédominant sur le ventricule droit, touchant surtout les hommes jeunes, responsable de mort subite liée à la pratique sportive, du fait de troubles du rythme ventriculaire rapides à point de départ ventriculaire droit.
Elle a une origine génétique retrouvée dans 50 % des cas, liée à une altération des protéines des desmosomes cardiaques.
Les Vénètes sont un ensemble de peuples indo-européens ayant migré à partir du XIIIe siècle avant J.-C., de la mer Noire vers l’Europe centrale, septentrionale et occidentale sans se mélanger aux autres populations rencontrées. La répartition actuelle en Europe Occidentale de la DVDA se superpose assez fidèlement aux foyers de peuplement vénètes : bassin de la Vistule, golfe de l’Adriatique et Massif Armoricain en particulier.

Autres
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La France, comme les autres pays d’Europe, est confrontée à une augmentation de la consommation de cocaïne en dehors des groupes à risque. La cocaïne est un alcaloïde dont la cardiotoxicité aiguë dépend d’un effet adrénergique, vasospastique et prothrombotique contemporain de la prise de cocaïne. Lors de la prise prolongée, se rajoute une cardiotoxicité directe avec une atteinte dégénérative du myocarde et un athérome coronaire précoce. La prise de cocaïne entraîne des douleurs thoraciques dans 56 % des cas avec un risque d’infarctus entre 0,7 % et 6 %. Les trois-quarts des usagers de cocaïne ont une consommation associée d’alcool et de tabac qui constitue un facteur aggravant de la cardiotoxicité de la cocaïne avec majoration du risque de mort subite. Un quart de ces patients sont sous traitement par le chlorhydrate de méthadone, facteur favorisant des torsades de pointe.

Imagerie
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L’imagerie de strain et de strain rate a émergé ces dernières années comme un outil de quantification précise de la fonction et de la contractilité myocardiques. Elle analyse le déplacement myocardique par le tracking des speckles (marqueurs acoustiques naturels) au sein de l’image ultrasonique bidimensionnelle. Le déplacement géométrique de chaque speckle représente le mouvement tissulaire local.
Les logiciels à disposition permettent le traitement spatial et temporel de l’image obtenue en 2D avec une reconnaissance et une sélection de ces éléments sur l’image ultrasonique.
Les données concernant l’intérêt diagnostique, la validité et les applications cliniques de cette technique sont de plus en plus nombreuses. La valeur clinique de cette technique pourrait être significative, permettant une évaluation rapide et précise de la fonction myocardique segmentaire et globale.

Revues générales
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Faute de données spécifiques sur ces tranches d’âge, les apports nutritionnels conseillés chez l’enfant et l’adolescent ont été établis à partir de ceux de l’adulte, basés sur les considérations de prévention des pathologies établies chez l’adulte. Le point le plus important concerne les acides gras polyinsaturés : la consommation d’acides gras n-3 (AGn-3), précurseur et dérivés doit être significativement augmentée dès l’âge de 3 ans.
En effet, la consommation des AGPI-n-3 peut exercer des effets bénéfiques à moyen et à long terme sur le processus d’athérosclérose qui débute dès l’adolescence et s’exprime à l’âge adulte. De même, l’équilibre entre les acides gras n-6 et n-3 semble jouer un rôle sur le développement de l’obésité et du syndrome métabolique, ce qui justifie aussi d’éviter les apports excessifs en acide linoléique.

Autres
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Délivrer un certificat d’inaptitude ou de non contre-indication au sport chez l’enfant est un acte médical régi par des textes de lois précis. L’un des buts de l’examen du médecin est de s’assurer que la pratique du sport ne représente pas un danger vital pour l’enfant. Il importe d’insister sur la recherche de pathologie cardiaque dans la famille car certaines pathologies cardiovasculaires sont des maladies génétiques héréditaires.
Chez l’enfant, un avis cardiologique avant la signature du certificat de non contre-indication au sport est rarement nécessaire. Il est indiqué uniquement si la consultation médicale met en évidence un risque potentiel de pathologie cardiaque d’après les antécédents familiaux ou personnels de l’enfant, ou en cas de découverte d’anomalies suspectes à l’examen clinique. La pratique systématique d’un ECG après l’âge de 12 ans, attitude désormais recommandée chez les sportifs faisant des compétitions, devrait réduire le nombre de morts subites liées à des pathologies cardiaques méconnues, notamment la myocardiopathie hypertrophique.

Insuffisance cardiaque
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Les indications d’épreuve d’effort (EE) sont nombreuses et dépassent souvent le cadre strictement cardiologique. En effet, l’intérêt en physiologie, pneumologie, pathologies métaboliques et sport est bien connu.
En cardiologie, en dehors de la valeur diagnostique classique des anomalies de la repolarisation à l’effort, les renseignements donnés par l’épreuve d’effort ne cessent d’être étudiés et expliquent le regain d’importance de cette évaluation.

Cardiologie interventionnelle
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Au cours de l’infarctus aigu du myocarde, le monitorage du segment ST est nécessaire depuis la prise en charge initiale jusqu’à la sortie de l’hôpital. L’analyse des modifications initiales joue un rôle diagnostique primordial et incontournable et contribue déjà à l’évaluation du pronostic à moyen terme. A l’ère de la reperfusion, quelle que soit la technique utilisée, c’est également un marqueur de la recanalisation et des phénomènes de “no-reflow” qui conditionnent également le pronostic et la taille de l’infarctus. Les modifications de la repolarisation au décours immédiat de la reperfusion, quelques heures après ou à la sortie de l’hôpital, ont également un impact pronostique sur le risque de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs à moyen terme. Ces règles s’appliquent également au cours des SCA ST- qui sont devenus majoritaires par rapport aux SCA ST+.

Rythmologie
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La mort subite est fréquemment d’origine génétique, en particulier lorsqu’elle touche les sujets jeunes. Il existe dans ces situations un risque accru pour les proches, qui devraient bénéficier d’un bilan cardiologique et d’un conseil génétique, dans la mesure où des mesures thérapeutiques et/ou préventives sont disponibles.
Les analyses génétiques post-mortem, ou autopsie moléculaire, permettent de préciser le diagnostic dans un certain nombre de cas.
Ces nouvelles possibilités sont susceptibles d’améliorer le dépistage des sujets à risque, même si leur mise en œuvre suscite nombre de questions éthiques, majorées par des circonstances psychologiques difficiles.
Des protocoles spécifiques d’évaluation et une information des professionnels doivent être développés.

Hypertension artérielle
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Les formes secondaires rénales d’hypertension représentent environ 5 % des HTA mais sont importantes à reconnaître en raison de leur gravité pronostique à la fois cardiovasculaire et rénale. Les principales causes d’HTA rénales sont les néphropathies vasculaires, en particulier les maladies rénovasculaires, les glomérulonéphrites (au premier plan la néphropathie diabétique et la maladie de Berger), la polykystose rénale et la néphropathie de reflux. La plupart de ces néphropathies peuvent être suspectées à partir d’anomalies biologiques (protéinurie, DFGe < 60 mL/min. 1,73 m2) mais, dans certains cas, il faut s’aider du contexte anamnestique. La microalbuminurie (excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j) doit être recherchée annuellement chez tous les sujets diabétiques et chez l’hypertendu à risque intermédiaire chez lesquels elle constitue un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire. Le dosage est, en revanche, inutile chez les individus normotendus, les sujets hypertendus à faible risque, ou au contraire chez les sujets hypertendus à risque élevé pour lesquels le haut risque est déjà caractérisé.

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