Revues générales

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L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire modifiable fréquent. La non-adhésion des patients aux règles hygiéno-diététiques et à la prise des médicaments anti­hypertenseurs comme l’inertie thérapeutique sont un frein majeur au contrôle tensionnel. Aujourd’hui, la
détection des médicaments antihypertenseurs dans les échantillons biologiques (sang, urine, salive) est devenue une des méthodes de référence pour évaluer l’adhésion au traitement de façon objective et directe. En permettant d’ouvrir un nouveau dialogue avec le patient, ce test améliore l’adhésion thérapeutique et le contrôle tensionnel. La Société européenne de cardiologie et la Société européenne d’hypertension artérielle recommandent de rechercher une non-adhésion médicamenteuse en cas d’HTA résistante ou de baisse insuffisante de la pression artérielle sous traitement.

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La publication de nouvelles recommandations ESC est toujours un événement important. Les précédentes sur le sujet remontaient à 2015. La nouvelle version comporte 130 pages et plus de 1 100 références [1]. Il n’est donc pas possible de les présenter ici dans leur intégralité. Nous vous proposons une sélection personnelle des nouveautés ou points importants en suivant le plan des recommandations. Ainsi, nous présenterons, dans une première partie, quelques données générales et de prise en charge par type d’arythmies ventriculaire et, ensuite, les prises en charge spécifiques par pathologies (structurelles et “électriques”) associées à un risque de mort subite.

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Le syndrome du QT long est caractérisé par un allongement de l’intervalle QT sur l’électrocardiogramme associé à un risque de trouble du rythme ventriculaire grave pouvant entraîner syncope ou mort subite. De nos jours, le diagnostic concerne dans la grande majorité des cas des patients asymptomatiques et l’enjeu consiste en l’évaluation du risque rythmique de ces sujets. La prise en charge repose essentiellement sur le traitement bêta-bloquant, l’évitement d’une liste de médicaments contre-indiqués et des recommandations pour une pratique sportive adaptée. Un bilan génétique et un dépistage familial, réalisés dans les centres de référence/compétences, s’imposent.

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L’échocardiographie est l’outil de première intention pour évaluer la valve aortique. Elle permet de quantifier une régurgitation et de préciser son mécanisme, d’évaluer le degré de sténose aortique ainsi que les conséquences sur le remodelage ventriculaire gauche. Cette technique a cependant des limites en cas de mauvaise échogénicité, de régurgitations excentrée, non circulaire, multiples et d’importantes calcifications. Les techniques d’imagerie en coupe – imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (TDM) – présentent l’avantage de ne pas être affectées par la fenêtre acoustique, mais nécessitent une synchronisation ECG avec une qualité dégradée en cas d’arythmie et de difficultés à maintenir les apnées. Elles sont recommandées en cas de données cliniques et échographiques discordantes ou de paramètres non concordants en échographie.

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L’embolie pulmonaire (EP) grave, définie par la présence d’un état de choc et/ou d’un arrêt cardiaque, est à l’origine d’une mortalité importante. Cette mise au point permet de comprendre les mécanismes responsables de la gravité d’une embolie pulmonaire et rapporte les éléments clefs de la prise en charge de ces patients. Le traitement repose sur trois piliers : [1] la prise en charge symptomatique de l’état de choc ; [2] l’instauration d’une anticoagulation curative par héparine non fractionnée et [3] la désobstruction de l’artère pulmonaire. En l’absence de contre-indication, la thrombolyse systémique diminue la mortalité et le risque de récidive d’EP. L’embolectomie chirurgicale reste indiquée en cas de contre-indication absolue à la thrombolyse ou en cas d’échec de celle-ci. Les stratégies d’assistance extracorporelle et de revascularisation percutanée doivent être discutées dans des centres spécialisés, impliquant une collaboration multidisciplinaire.

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La prise en charge de l’insuffisance cardiaque représente l’un des grands défis pour le système de santé. Si aucune mesure n’est prise, les hospitalisations fréquentes et récurrentes ne feront que croître, avec des répercussions importantes en termes de coûts de santé publique et de fonctionnement du système de santé. L’enjeu de l’amélioration du parcours du patient insuffisant cardiaque consiste à adapter le système de santé à la réalité des besoins des patients dans une logique à la fois préventive et thérapeutique, afin d’améliorer la qualité de vie, de prévenir les décompensations et de contourner autant que possible les services d’urgences déjà saturés. Les besoins et les actions à mettre en œuvre ont été répertoriés et de nombreuses solutions de terrain sont déjà expérimentées. Les nouvelles unités d’insuffisance cardiaque, véritables structures de coordination et de prise en charge globale du patient insuffisant cardiaque, sont ainsi parmi les plus innovantes par leur mode de fonctionnement.

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L’actualité dans la prise en charge des cardiomyopathies hypertrophiques est riche. Elle est portée par la publication, en septembre 2023, de nouvelles recommandations européennes sur le diagnostic étiologique, la méthodologie de recherche de l’obstruction et la prise en charge de celle-ci, intégrant l’arrivée d’une nouvelle classe thérapeutique prometteuse dans l’arsenal thérapeutique, les inhibiteurs sélectifs de la myosine. La prise en charge nécessite une évaluation globale du patient et une réévaluation régulière de son risque rythmique ventriculaire et atrial.

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Depuis sa description princeps en 1772, l’angor réfractaire reste une manifestation clinique invalidante pour nombre de patients. Malgré les traitements médicaux et/ou interventionnels, jusqu’à 10 % des sujets présentant un syndrome coronarien chronique continuent à souffrir de douleurs
angineuses. Celles-ci peuvent être liées à des lésions coronaires bien identifiées et insuffisamment revascularisées, à une ischémie myocardique, à une atteinte microvasculaire ou encore à un stress important. Elles résistent à tous les traitements et impactent la qualité de vie. Une approche thérapeutique provoquant un rétrécissement contrôlé du sinus coronaire par implantation d’une prothèse, le réducteur de sinus coronaire, a démontré des résultats prometteurs à court et moyen termes.

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Les urgences hypertensives sont définies par une élévation présumément aiguë et sévère de la pression artérielle. Classiquement, on distingue les poussées hypertensives sévères simples (hypertensive urgencies) des urgences hypertensives vraies (hypertensive emergencies). Seules ces dernières s’accompagnent d’une lésion d’organe cible, engageant le pronostic vital. Cette différence dans le pronostic immédiat entraîne une approche thérapeutique différente. Par ailleurs, le spectre clinique des urgences vraies est très large et varie en fonction de l’organe endommagé, ce qui rend nécessaire une approche diagnostique systématique.

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L’insuffisance mitrale est une valvulopathie fréquente dont l’incidence augmente avec l’âge. En raison du vieillissement de la population, nos patients sont de plus en plus à haut risque opératoire et relèvent donc d’une stratégie thérapeutique percutanée. Les traitements percutanés de la valve mitrale sont en pleine expansion. Ils sont essentiellement basés sur les techniques chirurgicales à savoir la réparation ou le remplacement valvulaire mitral. L’imagerie est la pierre angulaire pour choisir la stratégie percutanée optimale.

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