Clinique Villette, Dunkerque.
Deux publications et une nouvelle recommandation proposent de faire de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) la méthode de référence pour le diagnostic de l’hypertension artérielle (HTA).
La recommandation est celle du NICE, rapportée dans l’article précédent de ce dossier. Les deux publications sont résumées dans cet article.
Un nombre important d’études majeures dans le domaine de l’hypertension artérielle a été publié lors du premier semestre 2011. Ces études sont pour la plupart des méta-analyses des études disponibles et ont été élaborées pour répondre à des questions importantes.
Elles n’y sont pas toujours arrivées, mais elles n’en apportent pas moins des avancées ou des éléments nouveaux pour la réflexion concernant la prise en charge de cette maladie. Il est impossible de rendre compte de toutes les études parues lors de ce premier semestre ; aussi un choix sélectif autour de questions importantes a-t-il été fait.
Un effet spécifique, c’est-à-dire strictement indépendant de la diminution de pression artérielle, en termes de protection rénale des bloqueurs du système rénine angiotensine, ne peut être strictement affirmé au terme des données les plus récemment disponibles.
L’indication d’une association d’un IEC et d’un ARA 2 ne peut pas être établie avec un rapport bénéfice/risque suffisant en 2011.
Bien que malmenée par plusieurs publications, la sécurité d’emploi des ARA 2 a été réaffirmée par plusieurs études et analyses en 2011.
“C’est terrible. La pollution, le réchauffement climatique, et tous ces pédophiles, ces assassins qui courent les rues, et la maladie d’Alzheimer, et la crise, et la dette… plus ça va, moins ça va”. Combien de fois n’a-t-on, dans son entourage ou lors d’une consultation, entendu de tels propos. Voire, n’y a-t-on pas pensé ? De quoi perdre son enthousiasme.
Alors, pour garder le moral, deux solutions : couper la télé et la radio une bonne fois pour toutes et faire comme nos grands-parents, aller à la pêche, aller en pique-nique, taper tranquillement le carton en famille ou avec des amis… et profiter du temps qui passe. Ou bien regarder les faits. Certes, l’effet loupe d’informations tournant en boucle, avec comme support le sensationnalisme, laisse penser que, plus ça va, moins ça va, mais…
Avant le 27 avril, trois éléments m’avaient incité à vous proposer un éditorial sur la problématique des textes de recommandations. L’actualité du 27 avril justifie la longeur d’un tel éditorial.
L’enquête de pratique de la cardiologie interventionnelle de 2010 a montré que 59 % des actes de cardiologie interventionnelle coronaire sont réalisés par voie radiale en France. Aux Etats-Unis, l’abord fémoral reste la technique utilisée dans plus de 90 % des cas (les registres fournissaient des chiffres de 1,5 % en 2007).
En 1985, à Rouen, le Pr Alain Cribier effectuait la première dilatation percutanée d’un rétrécissement aortique serré. En appliquant cette technique à plusieurs patients, il a démontré qu’elle permettait un soulagement rapide des symptômes, mais qu’elle n’était qu’un remède transitoire car le rétrécissement réapparaît rapidement. Au terme de plusieurs années de recherche d’une solution au problème de la “resténose valvulaire”, Alain Cribier implantait en 2002 chez l’homme, par voie transeptale, la première valve aortique percutanée, dans le traitement du rétrécissement aortique (RAo) serré symptomatique.
Les essais cliniques ayant évalué la revascularisation myocardique par pontage comparativement au traitement médical ont été effectués dans la décennie 1970. Les résultats de ces études ont été analysés dans des méta-analyses ayant abouti à la conclusion que plus le pronostic d’un patient est mauvais, plus la chirurgie de revascularisation coronaire a de probabilités d’apporter un bénéfice clinique. C’est ainsi qu’elle est préconisée en cas de sténose du tronc commun coronaire, de lésions tritronculaires avec atteinte de l’IVA proximale et en cas de dysfonction ventriculaire gauche. Cette dernière avait été définie par une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) inférieure à 50 %, les patients ayant des FEVG inférieures à 35 % n’ayant le plus souvent pas été inclus dans ces études.
La FDA l’a demandé, les patients l’ont rêvé, les médecins l’ont fait. Ca y est, il est démontré que le pronostic à 1 an de l’implantation d’une valve aortique par voie percutanée n’est pas inférieur à celui du remplacement valvulaire aortique chirurgical, chez des patients opérables mais de haut risque chirurgical. C’est le résultat principal de l’étude PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves) comparant ces deux techniques en termes de mortalité totale à 1 an, chez 699 patients âgés en moyenne de 84,1 ans.
Les textes des recommandations de pratique clinique [1] sur le traitement des dyslipidémies étant largement diffusés et disponibles gratuitement sur Internet, tout médecin peut y avoir accès. Paraphraser un de ces textes en expliquant certains de ses fondements, en l’actualisant et en y apportant quelques touches personnelles n’a donc vraiment pas un grand intérêt.
Il nous semble en effet plus utile d’avoir d’autres perspectives en essayant de comprendre ce que pourraient ou devraient être les éléments pour une pratique clinique dont l’objectif est la correction du risque cardiovasculaire en agissant avec des médicaments dont un des effets s’exerce sur le métabolisme des lipides. Cette approche constitue le propos de cet article.
