Quand une prothèse dégénère : particularités de la procédure valve-in-valve

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Le TAVI “valve-in-valve” est entré dans la pratique courante et appelé à se développer considérablement du fait des projections démographiques et de l’utilisation croissante des bioprothèses aortiques chirurgicales et percutanées, y compris dans des populations plus jeunes. Il permet d’éviter des chirurgies redux à haut risque et ses résultats cliniques à court et moyen terme sont très satisfaisants. Ses principales limites, liées aux risques de gradients élevés et d’obstruction coronaire, peuvent être évitées dans l’immense majorité des cas.

Les perspectives épidémiologiques

En 20 ans, le panorama des remplacements valvulaires aortiques (RVA) s’est métamorphosé. En Allemagne, entre 1994 et 2014, le nombre de RVA a presque triplé, passant de 7 000 à 19 000. La proportion des RVA mécaniques s’est effondrée au profit des bioprothèses, passant de 80 % en 1994 à 10 % en 2014 (fig. 1) [1]. Surtout, la tendance à implanter des bioprothèses s’observe chez des patients de plus en plus jeunes. Entre 1997 et 2013, en Suède, la proportion des patients âgés de 50 à 69 ans traités par RVA recevant une bioprothèse est passée de 10 % à 70 % et cette croissance exponentielle s’est certainement poursuivie depuis [2].

Alors que le nombre global des RVA augmente régulièrement (presque 20 000 en France en 2015) [3], on peut donc considérer que plus de 90 % d’entre eux sont aujourd’hui biologiques et concernent de nombreux patients dont l’espérance de vie dépasse celle de la bioprothèse. Le nombre des patients exposés à une dégénérescence de leur bioprothèse aortique va donc exploser dans les prochaines décennies.

Le screening

>>> La parfaite connaissance de la bioprothèse chirurgicale à traiter est indispensable, et avant tout son mode de dégénérescence. Devant une prothèse sténosante, il faut différencier une dégénérescence vraie (calcifications/pannus) d’une thrombose dont le traitement est radicalement différent. Au moindre doute, un traitement anticoagulant d’épreuve de quelques semaines doit être envisagé. Il faut aussi s’assurer de l’absence de mismatch par l’analyse de l’évolution des gradients prothétiques depuis la période postopératoire immédiate. Devant une[...]

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À propos des auteurs

Hôpital Bichat, PARIS.

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