Éditorial : Sténoses carotides : chirurgie, stenting ou traitement médical seul ?

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Les sténoses carotides athéroscléreuses (> 50 %) sont responsables d’environ 10 % des accidents ischémiques cérébraux (infarctus cérébral et accidents ischémiques transitoires). Si le risque de premier infarctus cérébral lié à une sténose carotide est relativement faible, celui de récidive est beaucoup plus important, notamment dans les semaines qui suivent le premier infarctus. Plusieurs essais contrôlés randomisés, réalisés il y a plus de 25 ans pour les plus anciens, ont montré que la chirurgie carotide associée au traitement médical de prévention vasculaire diminuait significativement l’incidence des infarctus cérébraux chez les patients ayant une sténose carotide athéroscléreuse serrée. Le bénéfice est particulièrement important chez les patients ayant une sténose carotide symptomatique supérieure
à 70 %. Ce statut de traitement de référence des sténoses carotides serrées a été récemment remis en question, aussi bien pour les sténoses symptomatiques que pour les sténoses asymptomatiques, en raison du développement du stenting carotide, d’une part, et des avancées du traitement médical, d’autre part.

Les essais thérapeutiques comparant le stenting à la chirurgie carotide chez des patients ayant une sténose carotide symptomatique ou asymptomatique ont globalement montré que le stenting comportait un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC) lié à l’intervention que la chirurgie mais que, passé la période de l’intervention, les deux techniques avaient une efficacité similaire pour prévenir la survenue d’un infarctus cérébral ipsilatéral. Ces essais ont aussi montré que, contrairement aux craintes initiales, le stenting n’était pas associé à un risque plus élevé de resténose que la chirurgie.

La controverse entre les tenants et les opposants du stenting repose sur la définition du critère évaluant la sécurité de la procédure. Les études européennes ont utilisé le critère classique (AVC ou décès dans les 30 jours de la procédure), alors que les études américaines ont aussi pris en compte la survenue d’un infarctus du myocarde, dont la fréquence était plus élevée dans les 30 jours de la chirurgie, “compensant” ainsi l’excès de risque d’AVC lié au stenting. Ce choix est critiquable dans la mesure où les infarctus du myocarde étaient asymptomatiques dans 40 % des cas et sans retentissement sur la qualité de vie, contrairement aux AVC liés aux procédures. La prochaine étape à franchir concernant le stenting consistera à identifier les facteurs liés au patient ou à la procédure elle-même associés à un plus haut risque d’AVC du stenting. à cet égard, il a été montré que le risque d’AVC associé au stenting (et non[...]

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À propos de l’auteur

Service de Neurologie et Unité Neurovasculaire, Hôpital Sainte-Anne, Inserm 894,
Université Paris Descartes, PARIS.

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