La place précise des NACOs reste cependant à définir, même si certains louent l’absence de surveillance biologique, la posologie unique ainsi que l’absence d’interactions avec l’alimentation. Il faut garder à l’esprit que ces puissants anticoagulants font toujours courir un risque d’hémorragies potentiellement graves au même titre que les AVK, que leur élimination majoritairement rénale pour certains expose à des surdosages chez les patients les plus fragiles et qu’aucun antidote spécifique n’est disponible à ce jour.

À qui prescrire une anticoagulation efficace ?

Les dernières recommandations européennes (2012) ont été une mise à jour de celles de 2010, permettant d’intégrer notamment les NACOs [5]. Elles stipulent qu’une anticoagulation efficace est indiquée chez tous les patients en FA en prévention du risque thrombo-embolique, sauf chez les patients à bas risque (FA isolée et âge < 65 ans) ou ayant une contre-indication (classe de recommandation I – niveau de preuve A). Chez les patients avec un score CHADS2 à 0, aucune anticoagulation n’est recommandée (I-B).

Le choix de l’anticoagulant doit être guidé par la balance bénéfice/risque et le bénéfice clinique net de chaque patient (I-A). Le risque thrombo-embolique doit être évalué par le score CHA2DS2-VASc (tableau I) (I-A) ainsi que le risque hémorragique (I-A) pour lequel le score HAS-BLED (tableau II) peut être utilisé (IIa-A).

AVK ou NACOs ?

Le choix entre AVK et NACOs ne s’envisage, actuellement, que dans la FA non valvulaire.

L’étude de phase 2 RE-ALIGN a randomisé en 2:1 dabigatran vs AVK des patients ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire mécanique aortique ou mitral. Cette étude de validation de dose a été prématurément stoppée sur les recommandations du DSMB du fait d’un excès d’événements thrombotiques (9 AVC vs 0 et 3 infarctus vs 0) et hémorragiques (multiplié par 2) dans le groupe dabigatran[...]

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