Traitement antiagrégant après angioplastie : quelle durée ?

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Voilà maintenant plus de 10 ans que nous utilisons les stents actifs (DES) dans nos salles de cathétérisme. Ceux-ci ont progressivement remplacé les stents nus du fait de leur supériorité démontrée dans la prévention de la resténose intrastent ; ils représentent maintenant plus de la moitié des près de 200 000 stents implantés par an en France.

Initialement, dans les études princeps (RAVEL 2002, TAXUS 2003) validant l’utilisation des stents actifs de première génération, la durée de la double anti-agrégation plaquettaire (DAP) était relativement courte (2 mois pour le sirolimus, 6 mois pour le paclitaxel). Dès 2004, des cas de thromboses tardives de stent sont rapportés dans la littérature. L’inquiétude se renforce avec la présentation des résultats de registres suggérant un surrisque de thrombose de stent avec ce type de prothèse (fig. 1) [1, 3]. Les études anatomopathologiques objectivent un retard ou défaut de réendothélialisation des mailles des DES, incriminé au même titre que les polymères non résorbables, dans la genèse de la thrombose tardive [4]. Par ailleurs, l’interruption prématurée de la DAP apparaît comme un des principaux déterminants de la thrombose de stent [5]. Tous ces éléments conduisent à prolonger empiriquement la durée de la DAP après l’implantation d’un DES, avec comme corollaire l’augmentation du risque hémorragique et des surcoûts.

Ces incertitudes sur la durée optimale de la DAP se traduisent par des divergences de recommandations des différentes sociétés savantes, l’ACC/AHA préconisant 12 mois minimum et l’ESC 6 à 12 mois après implantation d’un stent actif [6, 7]. Si une durée d’un mois de DAP est recommandée en l’absence de syndrome coronaire aigu après implantation d’un stent nu, la durée optimale de la DAP après implantation d’un DES reste inconnue et fait l’objet de plusieurs études.

Etudes randomisées

Il s’agit des études REAL LATE-ZEST LATE, EXCELLENT et PRODIGY.

1. REAL LATE-ZEST LATE

Cette étude publiée en 2010 dans le New England Journal of Medicine est la compilation de deux études coréennes [8]. 2 700 patients n’ayant présenté aucun événement cardiovasculaire ou hémorragique[...]

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À propos de l’auteur

Institut de Cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, PARIS.

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