Insuffisance Cardiaque

Hypertension artérielle
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Le blocage du système rénine-angiotensine (SRA) avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs AT1 (ARA) est devenu une des approches thérapeutiques majeures en médecine. Alors que les premiers inhibiteurs du SRA développés ont été les IEC et les ARA, il aurait été plus intéressant d’un point de vue physiopathologique de développer un inhibiteur de la rénine, car la rénine en elle-même offre une cible plus spécifique d’inhibition du SRA, puisque l’angiotensinogène est son seul substrat connu et que la réaction rénine-substrat est l’étape limitante du système. La recherche d’inhibiteurs de la rénine a été très active il y a une vingtaine d’années, mais s’est heurtée à de très grandes difficultés de mise au point. De nouveaux inhibiteurs de la rénine humaine, tels que l’aliskiren, ont été récemment développés selon une approche fondée sur la modélisation de la structure du site actif de la rénine analysé en cristallographie aux rayons X. Les résultats des études précliniques et cliniques suggèrent que cette molécule pourrait avoir un intérêt dans la prise en charge de pathologies cardiovasculaires et rénales.

Cas cliniques
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Mme E., 79 ans, est hospitalisée pour la majoration d’une dyspnée présente au repos avec une orthopnée. Elle décrit des signes d’insuffisance cardiaque depuis plusieurs années. L’examen retrouve des signes d’insuffisance cardiaque globale et un souffle d’insuffisance mitrale 2/6. L’ECG est sinusal avec un bloc bifasciculaire. La radiographie de thorax met en évidence une cardiomégalie stade III. La troponine est normale et le BNP est élevé (1 148 pg/mL). Une échocardiographie est réalisée. Il y a une insuffisance mitrale modérée d’étiologie restrictive sur la petite valve. Il n’y a pas de valvulopathie aortique.

Insuffisance cardiaque
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Aujourd’hui, avec le vieillissement de la population, la fréquence des comorbidités et le cumul des thérapeutiques néphrotoxiques, l’association d’une insuffisance rénale à la pathologie cardiovasculaire est fréquente et pose souvent des problèmes thérapeutiques difficiles au cardiologue. De nombreuses études montrent que l’insuffisance rénale est un puissant marqueur de risque qui influence défavorablement le pronostic de l’hypertension artérielle, de l’insuffisance cardiaque, des syndromes coronariens aigus et du diabète. La détection d’une insuffisance rénale, même légère, incite donc à la prudence, à une surveillance particulière des patients et quelquefois à une modification de la prise en charge thérapeutique.

Insuffisance cardiaque
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L’interprétation des taux de peptides natriurétiques (normal/anormal, grave/pas grave…) doit être adaptée en fonction de la situation clinique et de la question posée au dosage, en fonction d’un certain nombre de caractéristiques cliniques ou comorbidités, et du réactif utilisé. De plus, les indications de ces dosages semblent s’étendre en dehors du contexte de l’insuffisance cardiaque avec des valeurs seuils diagnostiques ou pronostiques mal définies.

Insuffisance cardiaque
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Les nouvelles recommandations de l’ESC sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë mettent en relief les problèmes rencontrés dans notre pratique quotidienne et tentent d’y apporter des solutions lorsqu’il existe des données suffisantes dans la littérature, ce qui n’est pas toujours le cas. La classification de l’ICA en six tableaux cliniques corrélés à des profils hémodynamiques caractéristiques permet de simplifier la compréhension de cette pathologie et donc de son traitement. Cependant, si l’utilisation de la CPAP dans le traitement de l‘OAP ou l’association de vasodilatateurs à forte dose avec des diurétiques à faible dose fait consensus, il n’est pas simple de définir ce que doit être l’utilisation des inotropes positifs.

Insuffisance cardiaque
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La resynchronisation cardiaque par stimulation multisite constitue à l’heure actuelle l’une des armes thérapeutiques permettant la prise en charge des insuffisants cardiaques [1]. Des études récentes ont démontré son intérêt :
– COMPANION (Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in chronic heart failure) [2],
– MIRACLE (Multicenter InSync randomized clinical evaluation) [3],
– MUSTIC (Multisite stimulation in cardiomyopathy) [4],
– CARE-HF (Cardiac Resynchronisation in heart failure study) [5].

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