Diabète

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Nous sommes confrontés à une épidémie d’obésité. Cette épidémie frappe les pays émergents comme les pays développés. Aux Etats-Unis, plus d’un adulte sur deux (56 %) est en surpoids et 25 % sont obèses. La France compte, quant à elle, un tiers d’adultes en surpoids et 10 % d’obèses. La conséquence prévisible de ce développement de l’obésité est le diabète. Aux Etats-Unis, la prévalence du diabète dans la population générale a crû de 50 % en 10 ans, passant de 4,9 % à 7,3 % des adultes. En France, la prévalence du diabète est actuellement estimée à 3 % avec un doublement attendu d’ici 2020.

Diabète et Métabolisme
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Cette question est fréquemment posée et, s’il y a un consensus pour dire qu’il est utile de donner un antiagrégant plaquettaire si un événement cardiovasculaire (CV) est survenu, l’administration d’un tel médicament en prévention primaire reste très controversée, y compris chez les patients diabétiques de type 2 [1, 2]. Nous allons donc essentiellement discuter de l’indication d’un antiagrégant chez des patients encore asymptomatiques.

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Le diabète est un facteur de risque majeur de survenue de maladies ischémiques, cardiaques en particulier. Au-delà des lésions athérosclérotiques des gros troncs coronaires, dont la prévalence et la sévérité sont plus importantes chez le diabétique, il existe une atteinte précoce de la microcirculation, siège des échanges ultimes entre la circulation sanguine et les tissus. Les nouvelles techniques permettent des mesures non invasives de la perfusion myocardique. Grâce à ce développement, des études ont confirmé l’existence d’une dysfonction endothéliale et d’une diminution de la réserve coronaire chez les sujets diabétiques. Ces anomalies ont une incidence pronostique péjorative démontrée et pourraient à ce titre devenir une cible thérapeutique propre. Différentes approches pharmacologiques ont été évaluées et mériteront d’être confirmées dans de plus larges essais.

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La prévention cardiovasculaire du diabétique de type 2 implique une stratégie multifactorielle exigeante avec un strict contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides… Dans le cadre du traitement hypoglycémiant, les glitazones sont des hypoglycémiants qui présentent différents effets métaboliques favorables du point de vue vasculaire. La pioglitazone a démontré, par la grande étude PROactive de prévention secondaire, son intérêt clinique et métabolique.

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De nombreux travaux ont montré qu’il était possible de retarder l’apparition du diabète de type 2, en particulier chez les patients déjà pris en charge pour une hypertension artérielle. Les essais menés dans des populations de patients traités pour différentes indications par un bloqueur de SRA (hypertension, insuffisance cardiaque, risque cardiovasculaire élevé) indiquent qu’il existe une moindre incidence du diabète chez les sujets traités par un IEC ou un ARA2 et que ce bénéfice peut être évalué à 22 % (risque relatif 0,78 avec un intervalle de confiance de 0,74 à 0,83) par comparaison aux patients traités par d’autres médicaments. Selon une hypothèse récente, c’est en jouant sur le recrutement des pré-adipocytes que le blocage du SRA aurait comme conséquence une diminution de l’insulinorésistance. Plusieurs études cliniques actuellement en cours explorent la relation entre le blocage du SRA et le développement d’un diabète de type 2 : les études DREAM, NAVIGATOR et ONTARGET dont les résultats sont attendus pour la fin de l’année 2007 viendront confirmer les résultats obtenus dans ce domaine.

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La diabétologie et la cardiologie se sont rencontrées; elles ne sont pas près de se quitter et c’est une bonne chose pour ces disciplines et bien entendu surtout pour les patients diabétiques. C’est une évidence pour les diabétiques de type 2 quand on sait d’une part que la principale cause de mortalité chez ces patients est cardiovasculaire et, d’autre part, que les diabétologues réfèrent ces patients régulièrement aux cardiologues. Ils font appel aux techniques de plus en plus précises que ces derniers utilisent pour dépister les cardiopathies ischémiques silencieuses, une insuffisance cardiaque incipiens ou bien sûr patente, avoir une vision sur les paramètres cardiaques de contractilité, d’épaisseur, de débit, de pression, bénéficier des progrès extraordinaires de l’imagerie coronaire non invasive, du dépistage des lésions carotidiennes et de la mesure de l’évolution de l’épaisseur de l’intima et de la media, etc.

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Les complications cardiovasculaires représentent la principale cause de décès au cours du diabète de type 2. Il a été montré que l’équilibre glycémique joue un rôle dans la prévention de ces complications. Cependant, certains antidiabétiques oraux et particulièrement certains sulfamides hypoglycémiants (SU) ont été accusés d’avoir un effet délétère sur le risque cardiovasculaire. Pourtant, bien qu’expérimentalement les effets sur les canaux potassiques ATP-dépendants au niveau cardiaque varient d’un SU à l’autre, ils sont contradictoires d’une étude à l’autre et aucune conséquence clinique applicable en pratique n’a pu être mise en évidence. En revanche, seuls quelques SU, dont le glibenclamide, ont fait l’objet d’un suivi prospectif contrôlé de plus de 10 ans en moyenne. La résultante clinique s’est révélée plutôt favorable. Il paraît donc hasardeux de recommander, sur une base expérimentale, d’utiliser tel SU plutôt que tel autre, l’essentiel étant d’améliorer l’équilibre glycémique ainsi que tous les paramètres pouvant contribuer au risque vasculaire.

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