Billet du mois
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Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence

“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.

J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.

Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.

Cours : Imagerie et cardiomyopathie de Tako-Tsubo
Revues générales
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Les valvulopathies médicamenteuses (VM) sont liées à un effet agoniste de certains médicaments sur les récepteurs cardiaques sérotoninergiques 5-HT2B. Le méthysergide, l’ergotamine, la fenfluramine, la dexfenfluramine, le pergolide, la cabergoline, le benfluorex et l’ecstasy sont aujourd’hui les substances inductrices identifiées.
Les VM sont à l’origine de fuites valvulaires essentiellement du cœur gauche, parfois associées à des sténoses, et sont caractérisées sur le plan anatomopathologique par une fibrose engainant les valves. Les atteintes polyvalvulaires sont fréquentes.
L’échocardiographie est l’examen diagnostique clé. Les signes typiques sont un épaississement valvulaire, une rétraction valvulaire et un mouvement valvulaire restrictif systolo-diastolique.
L’évolution est mal connue, avec possibilité de diminution, de stabilisation ou d’aggravation. Les formes frustes sont fréquentes. Les formes graves sont relativement rares et peuvent nécessiter une chirurgie valvulaire.

Revues générales
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L’utilisation des peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP s’est largement développée ces dernières années. En tant que biomarqueurs diagnostiques et pronostiques, ils sont une aide complémentaire précieuse au jugement clinique du patient insuffisant cardiaque.
L’interprétation des taux est assujettie à un certain nombre de paramètres, en particulier l’âge et la fonction rénale du patient ainsi que le contexte clinique dans lequel ils sont dosés. Des taux inférieurs à 100 pg/mL pour le BNP et 1 000 pg/mL pour le NT-proBNP sont de bon pronostic et sont les valeurs retenues comme cible thérapeutique. À défaut d’atteindre ces valeurs, il est indispensable de veiller à ce que les taux de BNP/NT-proBNP ne remontent pas au décours d’une hospitalisation et baissent même progressivement grâce à l’optimisation thérapeutique telle que recommandée par la Société Européenne de Cardiologie.
Les études qui montrent un bénéfice de leur utilisation comme guide thérapeutique sont celles dans lesquelles l’optimisation thérapeutique était la meilleure.
L’utilisation du NT-proBNP sera probablement privilégiée dans les années à venir car, contrairement au BNP, il n’a pas de rôle physiologique dans l’insuffisance cardiaque.

Dossier : Fonction systolique gauche dans les valvulopathies
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Malgré leur fréquence relativement élevée, la prise en charge des valvulopathies multiples est mal codifiée. Une bonne compréhension des mécanismes physiopathologiques et des conséquences ventriculaires gauches des valvulopathies isolées et de leur combinaison est nécessaire afin d’évaluer au mieux ces patients complexes.
L’évaluation de la géométrie ventriculaire gauche doit être systématique afin de détecter les signes d’une autre valvulopathie sévère associée à la valvulopathie princeps (par exemple, l’hypertrophie ventriculaire gauche excentrique liée à une insuffisance mitrale en cas de rétrécissement aortique).
La décision d’intervenir doit être prise au cas par cas chez ces patients complexes dans le cadre d’une évaluation spécialisée, au mieux dans un centre de référence pour l’évaluation des valvulopathies (“Heart Valve Clinic”).

Dossier : Fonction systolique gauche dans les valvulopathies
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Le rétrécissement mitral (RM) est réputé être une valvulopathie avec un retentissement principalement d’amont et un ventricule gauche (VG) “protégé”. Cependant, nous savons depuis les années soixante-dix qu’il existe une dysfonction intrinsèque du VG liée au RM mais dont les mécanismes sont controversés. Ils associent une composante myocardique probable à des facteurs hémodynamiques en rapport avec le remodelage VG et la sévérité de la sténose.
Les techniques échographiques d’étude des déformations myocardiques ont montré que cette dysfonction existe chez tous les patients porteurs d’une sténose mitrale et qu’elle pourrait même devenir un paramètre pronostique et de suivi de ces patients.

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