Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Mécanismes d’action des nouveaux traitements de l’insuffisance cardiaque : conséquences cliniques
De nouveaux médicaments ont récemment démontré leur bénéfice pour le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, notamment les inhibiteurs de SGLT2 et les stimulateurs de la guanylate cyclase. Ces traitements ne ciblent pas spécifiquement les systèmes neuro-
hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone et système sympathique) qui étaient jusqu’à récemment la base du traitement de l’insuffisance cardiaque.
Cet article présente les connaissances actuelles sur leurs mécanismes d’action afin de mieux saisir ce qui peut expliquer le bénéfice observé. Ces notions sont importantes car on rentre dans une polypharmacie qui nécessitera à terme de mieux définir les combinaisons optimales et les sous-groupes de patients insuffisants cardiaques qui bénéficieront le plus de certaines classes médicamenteuses.
Que retenir des nouvelles recommandations européennes de prise en charge de l’insuffisance cardiaque ?
Si la grande nouveauté des recommandations européennes de 2021 sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC) concerne l’intégration de la classe des gliflozines dans le socle du traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection (FE) diminuée, de nouveaux points méritent aussi d’être soulignés : le rapprochement de l’IC à fraction d’éjection modérément réduite
(FEVG 40-50 %) de l’IC à FE réduite avec les mêmes implications thérapeutiques, la notion de traitement de 2e ligne chez les patients restant symptomatiques ou s’aggravant, la place particulière accordée à la sortie d’hospitalisation et à la prise en charge globale du patient, le dépistage et la correction de la carence martiale avant la sortie d’hospitalisation, la place du MitraClip dans l’insuffisance mitrale secondaire, une meilleure reconnaissance de l’IC avancée et la nécessité d’adresser ces patients dans un centre tertiaire, la cardio-oncologie, l’amylose cardiaque…
En revanche, les données récentes issues de l’étude EMPEROR-Preserved n’ont pas pu être prises en compte pour modifier les recommandations sur la prise en charge de l’IC à FE préservée.
Éditorial – L’insuffisance cardiaque mérite une révolution culturelle !
Les progrès permanents du traitement de l’insuffisance cardiaque, qui s’associent à une complexification de sa prise en charge, nécessitent une meilleure organisation des soins pour en faire bénéficier un maximum de patients, comme elle existe déjà dans certains pays européens. Maladie complexe, à la fois chronique et grave, d’évolution variable, parfois rapidement mortelle, aux nombreuses comorbidités, dont la prévalence ne cesse de croître du fait du vieillissement de la population, l’insuffisance cardiaque nécessite en effet une prise en charge rigoureuse, holistique et non en silos compartimentés, imposant une collaboration étroite autour du même patient de la médecine de ville et des centres hospitaliers privés ou publics.
Recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association sur les valvulopathies
Ces recommandations ont été publiées au début de l’année 2021 [www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000923]. Les recommandations précédentes dataient de 2014, avec une actualisation ciblée en 2017.
Reins et anticoagulants : les nouvelles données
Au cours de la fibrillation atriale (FA), un traitement anticoagulant doit être prescrit chez les patients à haut risque thromboembolique (évalué par le calcul du score de CHA2DS2-VASc). Les traitements par anticoagulants oraux directs (AOD) sont indiqués en première ligne dans cette pathologie et les contre-indications ou les adaptations de dose de ces produits tiennent compte de la fonction rénale du patient.
Ces critères, selon les RCP de chaque AOD, doivent être connus et adaptés en fonction de la situation clinique. En cas de sous-dosage inapproprié d’un AOD, il existe un surrisque d’AVC (surtout avec l’apixaban).
Enfin, l’utilisation d’AOD (anti-Xa) diminue le risque de dégradation de la fonction rénale chez les patients souffrant de FA par rapport aux AVK.
Mortalité durant la pratique sportive : du risque à la cause
La pratique sportive, par sa sollicitation cardiovasculaire parfois intense, expose dans certaines situations à un risque de mort subite. Ces événements sont rares mais dramatiques et souvent médiatisés. Le risque de décès pendant une activité sportive est bien inférieur à celui secondaire aux complications de la sédentarité. Les bienfaits de l’activité physique sont désormais parfaitement démontrés. Les bénéfices les plus spectaculaires sont une diminution des pathologies cardiovasculaires et néoplasiques et une amélioration de l’espérance de vie. C’est le paradoxe du sport.
Comment prévenir le risque de mort subite à l’occasion de la pratique sportive ? Dans la population sportive indemne d’antécédent pathologique, la difficulté est de détecter parmi une multitude les quelques individus susceptibles de présenter des accidents vitaux. La connaissance des causes
– essentiellement cardiaques et hyperthermies malignes – et des circonstances favorisantes de ces morts subites permettent au trio sportif-médecin-encadrement sportif une approche pragmatique pour réduire leur fréquence.
Chez les patients ayant une cardiopathie, la prise en charge doit être individualisée. Dans de nombreuses situations, le sport peut être repris à un bon niveau, voire en compétition, sans risque déraisonnable de mort subite.
Conduite à tenir devant un trouble du rythme chez un patient resynchronisé
La resynchronisation est une thérapeutique très efficace en termes fonctionnel et de morbi-
mortalité. Les troubles du rythme (principalement fibrillation atriale et extrasystoles ventriculaires) sont un facteur fréquent de mauvaise réponse à la resynchronisation, d’une part, en diminuant la “dose” de stimulation biventriculaire reçue par le patient qui doit être proche de 100 % du temps pour être pleinement efficace (en pratique supérieure à 97 %) et, d’autre part, en raison de leur retentissement direct sur la fonction ventriculaire gauche.
Une approche très active, voire agressive, du maintien du rythme sinusal est indiquée chez ces patients, d’autant plus que le trouble du rythme est mal toléré et participe à la dégradation hémodynamique.
L’ablation de fibrillation atriale et de flutter ainsi que l’ablation des foyers d’extrasystoles ventriculaires sont des thérapeutiques de choix à proposer au patient après discussion entre cardiologue traitant, cardiologue spécialiste de l’insuffisance cardiaque et cardiologue rythmologue.
Le score calcique est-il oublié dans la stratification du risque cardiovasculaire ?
Le score calcique (SC) coronaire est un examen simple, non invasif et un excellent marqueur de l’athérome. C’est un outil qui reste aujourd’hui sous-utilisé en pratique quotidienne. Il doit être associé aux autres marqueurs de risque cardiovasculaire.
La réalisation d’un score calcique est à envisager chez les patients :
– à risque intermédiaire pour la prescription d’examens fonctionnels ou pour orienter la prescription d’un traitement de prévention primaire ou une prise en charge plus drastique des facteurs de risque usuels ;
– à risque faible, mais ayant des antécédents familiaux de coronaropathie précoce ;
– diabétiques de type 2 asymptomatiques ;
– ± non observants, un SC positif ayant un impact comportemental démontré.
Un score calcique n’est en revanche pas indiqué :
– en cas de symptômes ou de pathologie aiguë. Il s’agit dans ce cas davantage d’un outil pronostique que diagnostique ;
– pour les patients à risque faible ;
– ou à l’inverse, pour les patients à risque élevé ou en prévention secondaire.
Les limites de la raison : saga – Épisode 1 : un premier exercice de mise en bouche
Ce billet est le premier d’une longue série d’articles sur le thème des limites de la raison. Ils parleront de nombreux facteurs qui limitent le raisonnement utilisant la logique mais pratiquement sans faire appel au concept d’intelligence dans son sens classique, celui de faculté de comprendre. Pourquoi ? Parce que, si notre démarche anthropocentrée qualifie l’humain d’animal doué de raison, et si des économistes dits néoclassiques ont quasiment fait du concept d’homme rationnel un axiome permettant d’élaborer des modèles (“ l’homme fait des choix rationnels : après avoir évalué les diverses options, il retient celle qui lui est la plus favorable afin de maximiser sa satisfaction”), les psychologues et les sociologues ont démontré que l’humain a de fréquents et nombreux défauts de raisonnement. Ainsi, les choix qu’il fait ne sont pas toujours en accord avec la logique ou avec ses intérêts.
Quantification de l’insuffisance mitrale primaire
La quantification de l’insuffisance mitrale (IM) primaire (ou organique), dont le modèle est l’insuffisance mitrale par prolapsus valvulaire, repose sur l’échographie transthoracique (ETT). Le caractère primaire ou secondaire de la valvulopathie est parfois difficile à discerner, notamment chez des patients porteurs de valvulopathies restrictives.
En cas d’IM primaire par prolapsus, l’ETT seule suffit généralement pour apprécier le niveau de sévérité de la régurgitation. L’évaluation est basée sur une approche multiparamétrique reposant sur des critères qualitatifs (dont le mécanisme de la fuite), semi-quantitatifs et quantitatifs. L’échographie transœsophagienne (ETO) peut être utile en cas de doute sur la sévérité de l’IM mais aussi pour préciser le mécanisme lésionnel.
La fraction régurgitée volumétrique, obtenue par échocardiographie bidimensionnelle, tridimensionnelle et/ou par IRM cardiaque, est un critère supplémentaire complétant l’évaluation échocardiographique classique et particulièrement utile en cas de paramètres discordants ou si l’examen ETT/ETO n’est pas concluant.