Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Diagnostic clinique et radiologique des AVC ischémiques
Les symptômes de l’AVC peuvent parfois être trompeurs et mal interprétés par les médecins et les patients. Une évaluation précise et rapide de la maladie cérébrovasculaire augmentera l’admissibilité des patients à recevoir un traitement aigu pour un AVC.
Épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux
L’épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux (AVC) a pu progresser de façon spectaculaire au cours des dernières années grâce au développement de registres de population, d’une part. Ces registres ont permis une meilleure approche de l’incidence de cette pathologie à travers le monde. D’autre part, les études épidémiologiques de grandes cohortes ont permis d’identifier les facteurs de risque de survenue d’un AVC [1, 2].
Éditorial – Dossier : Accidents vasculaires cérébraux
L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue un problème de santé publique majeur avec 116 000 nouveaux cas par an en France et 15 millions par an dans le monde. Ce chiffre risque de doubler d’ici 2050. 20 % des Français risquent d’être victimes d’un AVC durant leur vie. L’AVC devient la première cause de mortalité chez la femme et constitue la première cause de handicap chez l’adulte (moteur, sensoriel et cognitif).
Les limites de la raison – Épisode 3 D : les quatre cadres de la pratique médicale
Cette série sur les limites de la raison nous a conduit, dans les épisodes précédents, à envisager la notion de cadrage et donc de cadre. Ici, je souhaite présenter quelques réflexions concernant les quatre grands cadres reconnus de la pratique médicale : le dépistage, le diagnostic, la thérapeutique et le suivi. En d’autres termes, si l’on a vu certains moyens de sortir du cadre dans les billets précédents, il s’agira ici de rester dans le cadre.
Thrombus intraventriculaire : diagnostic et traitement
L’incidence du thrombus intraventriculaire a nettement diminué avec les progrès techniques et pharmacologiques des dernières décennies mais il s’agit d’une complication qui ne reste pas rare et qui est un réel tournant pronostique en étant associée à de nombreux évènements ischémiques et emboliques. Au-delà de la recherche des facteurs de risque de survenue, son diagnostic repose sur une approche multimodale intégrant échocardiographie et imagerie de coupe. Le traitement anticoagulant est central dans la prise en charge mais il persiste de nombreuses questions en pratique clinique quotidienne. Cette revue a ainsi pour objectifs de résumer la stratégie diagnostique et thérapeutique en cas de thrombus intraventriculaire, l’impact du traitement anticoagulant sur l’évolution du thrombus et les événements cliniques, la place des anticoagulants oraux directs et du traitement antiplaquettaire et d’évoquer les perspectives dans cette situation clinique particulière.
Quand proposer une enquête génétique dans le cadre d’une cardiopathie congénitale ?
Les cardiopathies congénitales représentent les malformations congénitales les plus fréquentes. Le développement des nouvelles technologies d’analyse pangénomique a permis de mettre en évidence le rôle de plus en plus prépondérant des anomalies génétiques constitutionnelles dans la pathogénèse de celles-ci, rendant ainsi les explorations génétiques incontournables dans de nombreuses situations cliniques impliquant la découverte d’une malformation cardiaque congénitale. Ainsi, toute cardiopathie congénitale de découverte anténatale doit bénéficier d’une investigation génétique par QF-PCR et analyse chromosomique sur puce à ADN (ACPA) puis d’un séquençage de l’exome, si ces dernières s’avèrent non contributives. À l’inverse, les analyses génétiques en cas de malformation cardiaque congénitale post-natale sont réservées aux formes syndromiques et/ou complexes et reposent sur la réalisation d’une ACPA et d’un séquençage de l’exome ou du génome en fonction du contexte clinique. En outre, l’obtention d’un diagnostic de précision génétique chez un enfant atteint d’une cardiopathie congénitale peut, non seulement permettre d’optimiser la prise en charge de ce dernier, tout en donnant au couple l’accès à un conseil génétique favorisant ainsi leur autonomie reproductive.
Comment reconnaître une discordance gradient-surface aortique ?
La sténose aortique est la lésion valvulaire la plus fréquente en Europe et en Amérique du Nord. Son évaluation est parfois complexe. La sténose aortique est définie comme serrée lorsque la surface valvulaire aortique (SAo) est < 1 cm² ou 0,6 cm²/m² et le gradient transaortique moyen (Gm) ≥ 40 mmHg avec une vitesse transaortique maximale (Vmax) ≥ 4 m/sec. Cependant, ces mesures sont discordantes dans 20 à 30 % des cas et ne permettent pas de conclure quant à la sévérité de la sténose aortique : soit le gradient est ≥ 40 mmHg et la surface > 1 cm², soit plus fréquemment la surface est < 1 cm² mais le gradient moyen est < 40 mmHg. Plusieurs situations existent, en fonction du débit estimé par la mesure du volume d’éjection systolique indexé (VESi) et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), et seront détaillées dans cet article. Une approche diagnostique rigoureuse, par étapes, à la recherche d’erreurs de mesures ou d’interprétation, accompagnée de l’imagerie multimodale, doit aider le clinicien à orienter le patient vers un remplacement valvulaire (chirurgical ou percutané) ou vers une simple surveillance avec des implications pronostiques évidentes.
L’HTA secondaire : un “must-have” diagnosis pour les cardiologues
L’hypertension artérielle (HTA), c’est votre quotidien. La maladie la plus fréquente du monde. Plus de 15 millions de personnes en France. Parmi ces patients, 10 % d’entre eux sont porteurs d’une forme particulière qui peut tout changer : une HTA secondaire. Une forme que l’on peut guérir si elle est diagnostiquée assez tôt, et qui nécessite un traitement spécifique. Nous allons voir ensemble pourquoi il est essentiel pour le patient de ne pas rater ces situations, comment y penser simplement et les étapes pour porter le diagnostic.
Les limites de la raison : saga – Épisode 3c : sortir du cadre
Dans un précédent billet, faisant partie d’une série sur les limites de la raison et notamment sur les biais cognitifs, le biais de cadrage avait été évoqué à travers quelques exemples de portée limitée. L’objectif du présent billet est de présenter le biais de cadrage d’une façon plus générale, c’est-à-dire comme grand cadre de la pensée et des actions d’un groupe de personnes, groupe défini géographiquement dans le cadre d’une nation ou culturellement dans ce que d’aucuns qualifient de civilisation. Pour le dire en un mot comme en cent, nos pensées et nos actions se déroulent dans un cadre qui est celui dans lequel nous évoluons. Il est difficile, voire impossible, d’en faire abstraction et encore plus d’en sortir. Cela constitue souvent une barrière majeure pour comprendre un autre cadre de pensées et d’actions. En effet, sortir du cadre dans lequel on évolue culturellement et familialement impose tout à la fois la connaissance et la compréhension d’autres cadres, donc d’autres modes de pensée, et d’exercer une pensée critique, au risque d’une perte du lien ou du consensus social dans lequel nous évoluons.
Comment évaluer une CIA en vue de sa fermeture ?
La fermeture percutanée des communications interauriculaires est le traitement de première intention des CIA ostium secundum, les CIA les plus fréquentes. Les résultats sont bons grâce à une évaluation anatomique et hémodynamique détaillée. Les contre-indications à la fermeture sont de nature hémodynamique (élévations des résistances artérielles pulmonaires et maladie du cœur gauche) ou anatomique (absence de rebord inférieur, CIA ostium primum, diamètre > 40 mm). Le bénéfice de la fermeture est obtenu, quel que soit l’âge. Le traitement de la CIA OS est classiquement proposé dès l’âge de 5-6 ans. L’échographie transthoracique permet le diagnostic de la CIA, l’évaluation anatomique et hémodynamique de la malformation. Chez l’adulte, une imagerie complémentaire est souvent nécessaire. L’IRM permet de quantifier le shunt et le scanner visualise les retours veineux pulmonaires. Avant la fermeture, l’étude hémodynamique peut être réalisée pour évaluer les pressions pulmonaires et la fonction diastolique du cœur gauche chez le patient âgé. Chez certains patients avec altération de la fonction diastolique, un test d’occlusion au ballon permet d’évaluer les répercussions hémodynamiques de la fermeture de la CIA. L’échographie transœsophagienne 3D permet une vue en face de la CIA. D’autres techniques comme l’échonavigateur peuvent faciliter la procédure.
La fermeture percutanée des CIA sinus venosus est une alternative récente et prometteuse à la chirurgie.