Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Place de l’IRM cardiaque en pratique clinique dans les cardiopathies non ischémiques
L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) cardiaque permet une analyse morphologique et fonctionnelle précise du cœur, ainsi qu’une analyse tissulaire myocardique et une évaluation des flux intracardiaques. Elle constitue ainsi l’imagerie de référence dans de nombreuses indications telles que les cardiopathies dilatées, hypertrophiques, les cardiopathies de surcharge, les cardiopathies de cause inflammatoire ou encore la dysplasie arythmogène du ventricule droit [1].
Par ailleurs, l’IRM cardiaque constitue un excellent complément de l’échocardiographie pour l’évaluation des valvulopathies. Ses atouts sont nombreux et ses contre-indications sont rares.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie et de l’European Respiratory Society sur l’hypertension pulmonaire
Ces recommandations ont été publiées en septembre 2022 [https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac237/6673929?login=false]. Les précédentes recommandations dataient de 2015.
Place du scanner cardiaque en pratique clinique dans les pathologies structurelles
Depuis le développement du remplacement valvulaire percutané aortique et sa large utilisation, le scanner cardiaque est devenu l’examen de référence en pré-procédure des pathologies cardiaques structurelles : valvulaire aortique, mitrale et tricuspide, maladie du septum interauriculaire et fermeture d’auricule. Il est aussi utilisé plus largement dans l’évaluation des sténoses aortiques et dans l’étude des dysfonctions de prothèse valvulaire.
Éditorial – Dossier : Scanner et IRM en cardiologie
Le scanner et l’IRM cardiaque prennent une place grandissante dans la pratique de la cardiologie hospitalière ou de ville. Les recommandations des sociétés savantes, notamment des sociétés française et européenne de cardiologie, réservent un rôle primordial à ces deux modalités d’imagerie, non seulement pour l’exploration des pathologies ischémiques chroniques ou aiguës, mais aussi pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires structurelles.
Un pouvoir implacable et doux
Aujourd’hui, lorsqu’il franchit la porte de mon cabinet, je serre la main de mon patient en le regardant dans les yeux, je lui souris, le fais assoir puis l’interroge, m’enquiers des effets de sa maladie sur sa vie, puis évalue ce qu’il faut faire, les examens pertinents, les mots adaptés pour rassurer et aider. Pour en décrire le cadre, c’est ici une relation d’humanité.
Dysfonction VG post-infarctus
L’insuffisance cardiaque (IC) constitue un lourd fardeau. L’infarctus du myocarde (IDM) est la principale cause d’IC par dysfonction ventriculaire gauche, résultante du remodelage ventriculaire gauche. Cette physiopathologie repose sur une cascade de réactions inflammatoires et remaniements matriciels, résultant de l’ischémie myocardique dans un premier temps et d’une dérégulation du système nerveux autonome. La levée précoce de l’ischémie et le blocage du SRAA sont, à ce jour, les thérapeutiques de référence de prise en charge de l’IDM et de prévention, voire de lutte, contre le remodelage. D’autres pistes physiopathologiques et thérapeutiques sont en cours d’évaluation.
Gestion des arythmies maternelles pendant la grossesse
Les arythmies maternelles représentent la première complication cardiologique lors des grossesses. Dans la très grande majorité des cas, ces arythmies sont bénignes et bien tolérées et ne nécessiteront aucun traitement. Une cardiopathie sous-jacente sera toujours recherchée. Toute cardiopathie connue sera idéalement réévaluée et équilibrée au mieux avant toute grossesse. En cas de nécessité de traitement, le rapport bénéfice/risque sera évalué en concertation multidisciplinaire.
Que faire en cas d’insuffisance mitrale associée à un rétrécissement aortique ?
L’association d’une insuffisance mitrale (IM) et d’un rétrécissement aortique (RA) est fréquemment retrouvée du fait de l’augmentation de l’étiologie dégénérative. L’IM peut aussi être secondaire à l’évolution de la pathologie aortique. Elle pose de multiples problèmes diagnostiques pour évaluer précisément la sévérité de chacune des valvulopathies. Les différentes formes cliniques et échocardiographiques doivent être connues pour proposer le traitement le plus adapté.
Nous discuterons de l’impact pronostique de cette double valvulopathie, des limites diagnostiques en échocardiographie et des solutions apportées par l’imagerie multimodalité, et enfin des possibilités de prise en charge thérapeutique.
Triple thérapie antithrombotique : pour qui et pour quelle durée ?
La trithérapie antithrombotique se discute chez les patients avec une indication de traitement anticoagulant au long cours, après une angioplastie ou un syndrome coronaire aigu. La diminution du risque de thrombose de stent, résultant à la fois de l’amélioration de la technique d’angioplastie et de l’utilisation de stents actifs de nouvelle génération, a permis de réduire la durée de cette trithérapie à la phase hospitalière (c’est à dire quelques jours) pour la majorité des patients. Cette stratégie a été validée par des études randomisées qui montrent une importante diminution du risque hémorragique, sans augmentation du risque ischémique coronaire, comparée à la stratégie conventionnelle avec durées plus prolongées (quelques mois). Cependant, chez des patients à haut risque ischémique, la trithérapie doit être étendue à un mois pour limiter au maximum le risque de thrombose de stent. Dans tous les cas, l’utilisation des AOD doit être privilégiée, à des doses efficaces et validées dans la FA. Le clopidogrel est le seul antiagrégant autorisé avec la trithérapie.
Insuffisant cardiaque diabétique : des espoirs ?
Le diabète est l’une des comorbidités les plus fréquentes de l’insuffisance cardiaque (IC), que la fraction d’éjection soit réduite ou préservée. L’existence d’un diabète aggrave le pronostic de l’IC aiguë ou chronique. Le diabète est à l’origine d’une cardiomyopathie diabétique générant une dysfonction myocardique systolique et diastolique. Une cardiopathie hypertensive et/ou ischémique lui est fréquemment associée.
Le traitement de l’IC est peu influencé par l’existence d’un diabète. Le choix des hypoglycémiants oraux est modifié par l’existence d’une IC. Les glitazones et certains inhibiteurs de DPP4 sont contre-
indiqués et les sulfamides d’utilisation difficile, du fait du risque d’hypoglycémie. La metformine est recommandée en association avec les inhibiteurs sélectifs du cotransporteur 2 du sodium-glucose qui diminuent la fréquence d’apparition d’une IC chez les diabétiques à risque et améliorent le pronostic des insuffisants cardiaques quelle que soit la valeur de leur fraction d’éjection ventriculaire gauche.