Revues générales

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L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est devenue dans les pays ayant accès au traitement antirétroviral hautement efficace disponible au milieu des années 90, une maladie chronique. C’est ainsi que la morbi-mortalité de ces patients a diminué de façon spectaculaire dans les pays industrialisés. Parallèlement, des complications cardiométaboliques secondaires au traitement antirétroviral sont apparues, pouvant accélérer l’athérosclérose et favoriser les événements coronaires aigus (infarctus du myocarde). Nous sommes passés de complications cardiovasculaires liées à l’état d’immunodépression (myocardite, péricardite) à des complications liées aux troubles cardiométaboliques secondaires à ce même traitement antirétroviral. Les causes cardiovasculaires sont devenues la 3e cause de décès parmi les patients infectés par le VIH et traités.

Revues générales
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Le développement des cardiofréquence-mètres a permis d’affiner les techniques d’entraînement des sportifs, notamment d’endurance. Un programme d’entraînement ne peut cependant être ciblé selon une fréquence cardiaque cible unique mais selon des zones de fréquence cardiaque variables, alternées, pour progresser notamment dans ces sports.
Chez les insuffisants cardiaques et coronariens, les techniques de réentraînement de phases II et III sont variées, mais le plus souvent également basées sur la détermination du seuil ventilatoire lors d’un test cardiopulmonaire.
Les fréquences cardiaques et puissances cibles qui lui correspondent doivent cependant être modulées selon le risque rythmique individuel et l’évolution de la pathologie.

Imagerie
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L’injection de produits de contraste iodés peut être à l’origine d’une altération de la fonction rénale dans les jours suivants. L’information des patients est une nécessité absolue.
Si l’incidence d’une insuffisance rénale après injection iodée est rare en l’absence de facteurs de risque, elle concerne en moyenne 20 % des malades présentant ces facteurs de risque.
L’arrêt des médicaments néphrotoxiques est recommandé. La metformine expose à l’acidose lactique par diminution de sa clairance rénale et devra être interrompue 48 heures après l’injection de PCI. En revanche, il convient de ne pas stopper les statines.
Deux protocoles de prévention ont été préconisés : l’hydratation et/ou l’administration de N-Acétyl-Cystéine.

Revues générales
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La tarification à l’activité T2A est le mode actuel de financement des établissements MCO publics et privés. Elle repose en grande partie sur la codification de l’activité médicale représentée par les actes réalisés par les praticiens et les séjours des patients.
Le PMSI par les actes CCAM et les catégories majeures de diagnostics déterminent par des algorithmes de groupage la production de GHM. Ces groupes Homogènes de Malades sont ensuite valorisés en données tarifaires et deviennent des GHS Groupes Homogènes de Séjour.
La version de groupage V11 remplace depuis le 1er mars 2009 la V10. Ce nouvel outil de codage des GHS est plus complet et prend en charge les pathologies complexes et les comorbidités associées. La durée de séjour est délimitée par des Bornes Basses et Hautes qui sont définies pour chaque GHM. Ces bornes ont un rôle majeur dans le tarif du GHS.
Il faut bien connaître cette nouvelle version V11 pour valoriser à leur tarif adéquat l’ensemble des GHS que nous produisons. Nous sommes dans une logique médico-économique qui implique tous les acteurs de l’hôpital.

Imagerie
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Le scanner cardiaque et la coronarographie diagnostique, examen de référence, sont les deux options actuelles du cardiologue qui souhaite obtenir une imagerie morphologique de l’arbre coronaire.
Ces deux modalités sont irradiantes, et pourraient induire un risque carcinologique qu’il est souvent difficile d’estimer.
Les données récentes de la littérature montrent que le scanner multibarrette synchronisé dans sa version “état de l’art” à 64 détecteurs reste en moyenne plus irradiant que la coronarographie conventionnelle (diagnostique sans angiographie VG). Néanmoins, les progrès récents des équipements scanner ont été considérables et tous les constructeurs proposent aujourd’hui des machines et des examens beaucoup moins irradiants. Dans le même temps, les opérateurs ont appris à réduire significativement les doses délivrées aux patients.
Cet article tente de résumer cette problématique, en donnant au clinicien intéressé quelques outils de décryptage à propos des doses délivrées aux patients lors de ses différents tests.

Vasculaire
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Les études physiologiques anciennes et épidémiologiques récentes ont souligné l’importance de la compliance artérielle dans la compréhension de l’HTA et de l’atteinte des organes cibles. L’onde de pouls renseigne sur la compliance artérielle : sa morphologie dépend de l’onde incidente et de l’onde réfléchie. Leur position dans le cycle et leur importance relative sont variables selon le site artériel et au cours du vieillissement et de l’HTA. La vitesse de l’onde de pouls est, elle, inversement proportionnelle à la compliance artérielle. Ainsi, l’analyse de l’onde de pouls et de sa propagation apportent des explications nouvelles dans le domaine de l’HTA. Ces outils, dont le recueil est non invasif, ont démontré le caractère prédictif de la compliance artérielle dans les études de morbi-mortalité cardiovasculaire.

Chirurgie
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La valve idéale qui associerait des performances hémodynamiques excellentes à une longue durabilité sans nécessité d’un traitement anticoagulant n’existe pas encore. Le patient, son cardiologue et son chirurgien doivent dès lors choisir entre une valve mécanique ou biologique.
La dernière décennie a vu la proportion de valves biologiques implantées ne faire qu’augmenter pour dépasser largement celle des mécaniques. Cette évolution s’explique principalement par un vieillissement de la population opérée, un changement des pratiques chirurgicales valvulaires et une évolution considérable des bioprothèses qui sont devenues de plus en plus fiables.
La liberté de décision laissée aux médecins dans les recommandations internationales actuelles reste grande. Ceux-ci ont le devoir d’informer de manière précise et loyale le patient qui doit en définitive rester maître de la décision finale de choix prothétique.

Revues générales
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Au cours d’un syndrome viral, une élévation des marqueurs de souffrance myocytaire, notamment de la troponine, évoque le diagnostic de myocardite. Grâce à l’utilisation de ce biomarqueur, le nombre de myocardites diagnostiquées a considérablement augmenté.
Malgré le caractère protéiforme du tableau clinique des myocardites, ce dosage de la troponine ne doit pas être demandé systématiquement, mais en présence d’une douleur thoracique, de signe d’insuffisance cardiaque, de palpitation ou d’une syncope.
En cas d’élévation de la troponine, en raison du risque de mort subite au cours des myocardites, une hospitalisation s’impose pour établir une surveillance continue de l’électrocardiogramme.

Diabète et Métabolisme
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L’athérosclérose est une pathologie chronique de la paroi artérielle. L’étiologie est complexe, mais il est certain qu’une réaction inflammatoire entretenue par les interactions leucocytes, plaquettes et cellules endothéliales accompagne la maladie tout au long de son évolution et joue un rôle très important. Pendant les phases les plus critiques, les marqueurs d’inflammation du sang circulant augmentent considérablement. Curieusement, ces vagues d’inflammation surabondante ne sont pas liées à l’apparition de nouvelles cibles antigéniques, mais sont plutôt en relation avec une dérégulation de la réponse immunitaire. Ainsi, le traitement par libération locale d’immunosuppresseurs (sirolimus) via des prothèses endoartérielles (stents actifs) a considérablement amélioré le résultat des procédures de revascularisation. Il reste néanmoins à trouver une solution efficace pour réguler non seulement l’activation démesurée des leucocytes mais aussi celle des plaquettes. Le défi du futur est donc de cibler les mécanismes de contrôle global de l’interface entre les cellules du sang (leucocytes, plaquettes) et des vaisseaux (endothélium), défaillants chez les patients instables.

Chirurgie
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La pathologie de la crosse aortique comprend principalement les anévrysmes, les dissections et les ruptures traumatiques de l’isthme. Longtemps traités par chirurgie ouverte, le développement des techniques endovasculaires a modifié considérablement les approches thérapeutiques.
La crosse de l’aorte pose des difficultés techniques et technologiques plus importantes en raison des angulations, de la naissance des troncs supra-aortiques et de la proximité des valves aortiques.
L’amélioration spectaculaire de l’imagerie et en particulier la disponibilité des scanners multibarrette permet une analyse précise de l’anatomie aortique. Une reconstruction informatique permet de choisir la meilleure stratégie et de proposer un traitement
individualisé “à la carte”. Selon la localisation de la pathologie à traiter, différentes options sont possibles.
La moindre agressivité des techniques endovasculaires autorise le traitement des patients à haut risque pour lesquels une technique ouverte est contre-indiquée. Une bonne collaboration entre les radiologues vasculaires, les chirurgiens vasculaires et les chirurgiens cardiaques est indispensable pour optimiser les différents choix.

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