Jeunes spécialistes et moins jeunes, vous voulez constituer un capital ou le dynamiser pour financer le projet de vos rêves ou encore, moins excitant mais nécessaire, gagner plus à la retraite… Le plus efficace est d’utiliser au mieux une partie des impôts que vous devez payer ; ils vous aideront à financer vos projets, en plus des loyers ou des rendements et des éventuelles plus-values de vos investissements.
Certains médecins vont être contrits, d’autres déboussolés, d’autres encore vont voir un monde s’écrouler. Enfin, d’autres, dont je fais partie, vont juger que la logique triomphe enfin… Pourquoi ?
Parce qu’en novembre 2013, l’American Heart Association et l’American College of Cardiology ont publié des recommandations pour la prise en charge de “l’hypercholestérolémie” où les cibles de LDL ont disparu et donc où seule compte l’évaluation du risque cardiovasculaire (CV). Vous avez bien lu, il n’y a plus de valeur absolue de LDL à obtenir, finis les 0,70 g/L, les 1 g/L… aussi arbitraires que potentiellement dangereux en l’état actuel des connaissances. Plus encore, en matière de changement assumé, un seul traitement doit être utilisé, les statines, rien que les statines. Fini les fibrates, l’acide nicotinique, les inhibiteurs de l’absorption du cholestérol, seuls comptent les traitements ayant démontré qu’ils apportent un bénéfice clinique. Quelle statine utiliser ? Dans le haut risque, celles qui permettent de diminuer le LDL d’au moins 50 % en valeur relative, dans le risque intermédiaire, celles qui permettent de diminuer le LDL de 30 à 50 % en valeur relative. Le LDL devient donc le marqueur de la dose de statine à utiliser.
Le dermatologue est de plus en plus fréquemment confronté à des éruptions fébriles chez des voyageurs internationaux. Les rickettsioses sont à savoir évoquer particulièrement car fréquentes, ubiquitaires, aisées à diagnostiquer et à traiter, un retard thérapeutique pouvant, notamment sur certains terrains, être grave.
En fonction du lieu du séjour, il faudra également savoir évoquer et diagnostiquer des arboviroses, certaines pouvant donner lieu à des complications graves, hémorragiques, nécessitant un diagnostic urgent pour une prise en charge adaptée et rapide, parfois urgente. De même, la leptospirose et la typhoïde peuvent comporter dans leur expression des signes dermatologiques. Des éruptions urticariennes peuvent révéler des helminthiases en phase invasive. Enfin, il ne faut pas oublier d’évoquer en fonction du contexte une primo-infection VIH.
L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) doit être considérée comme l’équivalent d’un accident vasculaire cérébral (AVC), et donc, le principe du bilan est similaire. Par contre, en ce qui concerne le traitement, contrairement aux AVC, la thrombolyse et la prise en charge type “stroke center” n’ont pas fait leurs preuves dans cette indication.
Les toxidermies graves doivent être dépistées rapidement et ne pas être considérées comme de banales viroses, car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Le diagnostic est fragile et repose essentiellement sur des critères de présomption ou d’imputabilité intrinsèque et extrinsèque.
Les médicaments les plus incriminés sont : les aminopénicillines, les céphalosporines, les anticomitiaux (carbamazépine, barbituriques, lamotrigine) et le paracétamol. Le risque rare mais imprévisible d’évolution vers une toxidermie grave est marqué par certains signes d’alarme : la sévérité des signes fonctionnels et notamment l’intensité de la fièvre, l’altération de l’état général, le prurit ou la sensation de brûlures cutanées, l’œdème du visage, et surtout la survenue de lésions ou de décollement cutané, avec signe de Nikolski positif. La nécrolyse épidermique toxique et le DRESS syndrome sont les accidents médicamenteux les plus graves et imposent une hospitalisation. L’arrêt des médicaments suspects doit être le plus précoce possible.
Tout accident médicamenteux doit être rapporté au laboratoire concerné et/ou aux instances officielles de pharmacovigilance. Il faut fournir aux parents la liste des médicaments potentiellement responsables de l’accident observé. Le carnet de santé a un intérêt essentiel pour le suivi cohérent de ces enfants.
La vitamine D n’est pas une vitamine au sens strict car l’insolation peut être source de synthèse. Cependant, son caractère aléatoire sous nos climats ainsi qu’une alimentation courante peu riche en poissons gras contraignent à une supplémentation médicamenteuse, particulièrement chez le jeune enfant et probablement l’adolescent chez lesquels la vitesse de croissance est élevée.
Le reflet du statut vitaminique D de l’organisme est représenté par le taux plasmatique de 25(OH)D. La régulation des étapes de synthèse jusqu’au métabolite terminal est assurée par des mécanismes de rétrocontrôle, mais aussi de dégradation sous-cutanée en cas d’insolation excessive, ou de dégradation du métabolite actif terminal en cas de synthèse excessive.
L’action de la vitamine D se fait comme une hormone stéroïde par l’intermédiaire de récepteurs répartis dans l’organisme, et pas seulement au niveau de l’intestin, pour y favoriser l’absorption active du calcium. Cela augure des actions extra-osseuses de cette vitamine sur le système immunitaire ou la régulation de la prolifération cellulaire.
Durant le XXe siècle, nos connaissances vis-à-vis de la vitamine D ont connu une explosion, que ce soit dans la compréhension de son métabolisme, de ses actions, que de ses effets osseux et extra-osseux à long terme. Nos besoins quotidiens en vitamine D doivent-ils être revus ? Sur quels arguments ? Une revue de la littérature permet de proposer une supplémentation raisonnable au quotidien ; mais à ce jour, peu d’arguments scientifiques existent pour justifier d’une “sur-supplémentation” pour obtenir un effet préventif bénéfique sur les actions extra-osseuses de la vitamine D.
Le syndrome de platypnée-orthodéoxie est une cause rare d’hypoxémie réfractaire positionnelle. Les hypothèses physiopathologiques font intervenir un changement de position du septum interauriculaire, avec abouchement de l’orifice de la veine cave inférieure dans l’axe du foramen ovale perméable en position debout.
Le diagnostic est évoqué par la mise en évidence, à l’aide d’un oxymètre de pouls, d’une désaturation en oxygène, en orthostatisme se corrigeant en décubitus, souvent associé à un facteur favorisant anatomique et confirmé par une échocardiographie de contraste de préférence transœsophagienne.
Le traitement repose sur la fermeture prothétique du shunt par voie percutanée avec des résultats immédiats, souvent spectaculaires, sur la dyspnée ainsi que sur l’hématose.
L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et touche près d’un tiers des adultes en Europe. Le contrôle tensionnel est basé sur le niveau de pression artérielle systolique moyen, estimé à partir d’une série de mesures réalisées sur plusieurs semaines. Cette répétition des mesures permet de limiter la prise en charge d’une fausse hypertension artérielle de consultation (effet “blouse blanche”). Les valeurs élevées épisodiques de pression artérielle sont considérées comme un bruit de fond qu’il faut limiter.
Les analyses post-hoc de P. Rothwell et son équipe réhabilitent ce bruit de fond ; elles attirent l’attention sur l’importance de la variabilité tensionnelle à long terme sur le risque résiduel des patients traités et sur la différence d’efficacité des différents antihypertenseurs. En effet, les travaux de P. Rothwell suggèrent un risque élevé d’accident vasculaire cérébral lorsque la variabilité tensionnelle est importante. Il semble exister également un risque résiduel plus élevé si le traitement antihypertenseur diminue peu cette variabilité. Enfin, les valeurs de pression artérielle systolique les plus élevées semblent aussi être corrélées à un surrisque d’événements cérébrovasculaires.
L’échographie d’effort est née du mariage de l’épreuve d’effort et de l’échographie transthoracique. Son principe est simple : l’ischémie entraîne une dysfonction régionale du myocarde ; cette anomalie de contraction est mise en évidence par l’échocardiographie.
L’échographie d’effort a une sensibilité de 80-85 % et une spécificité de 84-86 % pour la détection de la maladie coronaire, ce qui est nettement supérieur aux valeurs de l’épreuve d’effort simple. Ses valeurs diagnostique et pronostique sont comparables à celles de la scintigraphie myocardique à l’effort. Son utilisation est particulièrement intéressante chez les femmes où l’épreuve d’effort a une faible valeur diagnostique et lorsque l’ECG de repos n’est pas ou difficilement interprétable à l’effort.
