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Cardiologie interventionnelle
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L’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est d’assurer une reperfusion efficace et rapide. De nombreuses études randomisées ont démontré que l’angioplastie primaire doit être préférée à la thrombolyse, si elle est réalisée précocement et surtout par une équipe expérimentée. Si dans les établissements disposant d’un plateau technique le choix est simple, la décision de transfert en l’absence de possibilité invasive est dictée par des contraintes logistiques et de délais de transport. Ainsi, si le délai symptôme-admission est compris entre 3 et 12 heures, un transfert pour angioplastie primaire est recommandé avec comme rationnel l’augmentation du risque d’AVC; par contre, si ce délai est inférieur à 3 heures, la thrombolyse doit être discutée en tenant compte des contre-indications et du risque du patient. Si la thrombolyse est réalisée, une évaluation de son efficacité par l’analyse du segment ST doit être effectuée, conduisant soit à une angioplastie de sauvetage, soit à une angioplastie différée dans les 24 heures.

Rythmologie
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La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent et est pourvoyeuse d’accidents emboliques graves, dont la survenue peut être réduite grâce à l’utilisation des anticoagulants. On distingue classiquement deux cadres nosologiques de survenue de la FA, qui dépendent de l’existence ou non d’une cardiopathie valvulaire associée. L’indication de l’anticoagulation dans la FA non valvulaire est actuellement bien définie en fonction d’un score clinique appelé CHADS2, qui est établi en fonction d’un certain nombre de facteurs de risque thrombo-emboliques. Si l’analyse en échocardiographie transoesophagienne de l’auricule gauche est un outil très utile dans l’estimation du risque thrombo-embolique, sa place dans la décision thérapeutique n’est pas encore validée. Quant à l’utilisation de certains paramètres biologiques, tels que le dosage des D-dimères, du BNP ou de marqueurs de la coagulation plus récemment identifiés, des études supplémentaires semblent nécessaires pour rendre leur indication valide en pratique clinique.

Dossiers archives
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Le niveau de la fréquence cardiaque (FC) dépend de plusieurs facteurs tels que le sexe et l’âge, la présence de certaines maladies et le niveau d’activités physiques, mais également de facteurs métaboliques et hémodynamiques. En effet, la FC est constamment accélérée chez les patients hypertendus et les sujets qui présentent des troubles métaboliques. Il existe en effet des interactions multiples entre la FC, l’activité sympathique, l’insulinorésistance et le syndrome métabolique. Ainsi, l’accélération de la FC peut être considérée comme l’un des éléments clés du syndrome métabolique et du risque cardiovasculaire.

Diabète et Métabolisme
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Cette question peut paraître surprenante car elle ne semble pas poser de problème clinique et l’index de masse corporelle (IMC : poids en kg/taille2 en m) est la référence. Le poids est normal quand l’IMC est compris entre 18 et 25 kg/m2, il y a surcharge pondérale quand il est entre 25 et 30 kg/m2 et obésité quand il est supérieur à 30 kg/m2 (grade 1 : 30-35 ; grade 2 : 35-40 ; grade 3 : > 40).
En utilisant cette définition, Romero-Corral et al. [1] ont réalisé une métaanalyse sur 250 102 sujets suivis pendant 3,8 ans et sélectionnés à partir de 40 études de cohorte afin d’évaluer le risque de mortalité totale et vasculaire en fonction de la corpulence.

Insuffisance coronaire
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C’est parce que l’allongement de la diastole à la fois diminue les besoins et accroît les apports en oxygène du myocarde que la réduction de la fréquence cardiaque a toujours été le premier objectif recherché par les pharmacologues pour traiter les manifestations cliniques de l’insuffisance coronaire. Plus encore, toutes les études épidémiologiques montrent que l’élévation de la fréquence cardiaque
est inversement proportionnelle à l’espérance de vie et que c’est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire. C’est pour ces raisons que depuis plus de 40 ans les bêtabloquants sont les médicaments de première intention pour traiter l’angor stable bien que leur usage soit souvent limité du fait de leurs contre-indications (bronchospasmes ou BAVpar exemple) et/ou de la survenue d’effets indésirables (fatigue, dépression, troubles gastro-intestinaux, etc.).

Insuffisance coronaire
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A une période où la mise sur le marché de molécules innovantes en cardiologie est devenue relativement rare, il est heureux de constater qu’une nouvelle molécule a été récemment mise à la disposition du corps médical et des patients angineux chroniques stables, l’ivabradine. Cette molécule a un dossier d’évaluation qui lui a permis d’obtenir une indication dans l’angor et son mode d’action original a ouvert de nombreuses perspectives, notamment dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Cet article a pour objectif de rapporter les principales données cliniques disponibles concernant l’ivabradine tout en situant l’originalité de cette molécule dans le contexte de la prise en charge de l’angor stable et en présentant quelques éléments de son développement clinique en cours.

Archives les années cardiologiques
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Le numéro de Réalités Cardiologiques que vous découvrez aujourd’hui est consacré à l’Année Cardiologique. C’est la deuxième année consécutive que nous vous proposons, en mai, de faire le point sur les grandes avancées de l’année en matière de diagnostic, d’explorations et de thérapeutiques. Le numéro réalisé l’année dernière a connu un très grand succès. Vous avez été très nombreux à nous écrire pour nous dire que ce numéro vous avait été très utile, que vous le considériez comme une référence dans la spécialité et que vous le conserviez pour vous y référer régulièrement.

Autres
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Le manque de données sur le bénéfice et la sécurité d’emploi des statines chez le sujet âgé est responsable d’une sous-utilisation de cette classe après 70 ans. Les analyses de sous-groupes des grands essais cliniques, confortés par les résultats de HPS et de PROSPER, confirment le bénéfice des statines chez les patients âgés de 65 à 80 ans, sans effet délétère spécifique à cette classe d’âge. Il n’existe pas, en revanche, de données de sécurité d’emploi ou d’efficacité chez les sujets très âgés ou avec comorbidité ou troubles cognitifs. Les recommandations officielles donnent peu d’indications précises sur la prise en charge du sujet âgé. La décision tiendra compte de l’âge, des pathologies non cardiovasculaires associées, du contexte de prévention primaire ou secondaire et de la motivation du sujet.

Insuffisance cardiaque
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Le pronostic de l’IC à FE préservée est beaucoup plus proche de celui de l’IC à FE altérée qu’il n’était auparavant considéré, c’est-à-dire aussi péjoratif, que ce soit en termes de mortalité ou de réadmission. Les derniers registres montrent des taux de mortalité autour de 20 % un an après une décompensation, et entre 50 et 60 % à 5 ans. Cela incite à étudier davantage cette entité, longtemps sous-estimée et oubliée des grands essais cliniques, sans oublier que la tâche est compliquée par son importante hétérogénéité et le poids qu’y ont l’âge et les comorbidités. Contrairement à l’IC à FE altérée, le pronostic de l’IC à FE préservée ne s’améliore pas et sa prise en charge semble moins optimale.

Cardiologie interventionnelle
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Ce dossier de Réalités Cardiologiques sur les stents actifs tombe à point. Nous ne ferons certainement pas marche arrière vers les stents nus, mais nous avons certes assisté ces deux dernières années à une forte polémique sur la remise en cause de l’innocuité au long cours des stents actifs. Un vent de panique a soufflé au sein de la communauté scientifique, ce qui a eu pour effet une stabilisation, voire une diminution du taux d’implantation des stents actifs (stabilité en Europe, forte décrue aux Etats-Unis où l’adoption avait été quasi totale et instantanée). La forte croissance du taux d’utilisation des stents actifs s’est en revanche poursuivie dans la zone Asie-Pacifique.

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