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Diabète et Métabolisme
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Les patients présentant un syndrome coronaire aigu mais avec un LDL-cholestérol bas sont fréquents et l’utilisation des statines a longtemps été discutée dans ce contexte particulier. Si les études spécifiques sont peu nombreuses et surtout avec des effectifs réduits, la réponse à la question de l’utilisation systématique des statines est apportée par l’analyse des sousgroupes des larges études randomisées mais également des grands registres internationaux.

Revues générales
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Le bêtablocage périopératoire est une cardioprotection efficace, mais seulement dans des populations sélectives à haut risque ischémique. Il implique un contrôle rigoureux de la fréquence cardiaque (≤ 65 batt/min), et comporte un risque significatif de bradycardie et d’hypotension; il réclame une prise en charge hémodynamique adéquate pour assurer une perfusion normale, notamment cérébrale.

Insuffisance coronaire
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L’arrêt du clopidogrel est une situation clinique fréquente. Elle fait toujours craindre un phénomène de “rebond”, c’est-à-dire une période d’activité hyperthrombotique entraînant un surrisque d’événements ischémiques. Les données cliniques, bien qu’elles suggèrent l’existence de ce phénomène, restent limitées. Des études prospectives seraient nécessaires afin de démontrer une relation de cause à effet entre l’arrêt du clopidogrel et un surrisque d’événements ischémiques; des stratégies d’arrêt du clopidogrel seraient alors à mettre en place.

Recommandations ESC
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Les précédents consensus déploraient que les anomalies ECG du sportif atteignent 50% des cas, d’où la nécessité d’explorations complémentaires si nombreuses qu’elles en devenaient impossibles ne serait-ce qu’économiquement.
La cohorte historique de Pellicia (1) répartissait 1005 athlètes de haut niveau en 14,5% de franchement anormaux, 26% de modérément anormaux et 60% de normaux ou n’ayant que des anomalies mineures. Les 40% d’anormaux soit 402 cas comprenaient eux mêmes 70% de haut voltages isolés de QRS ou de repolarisation précoces (respectivement 233 et 59 soit 55 et 15%) reclassés en physiologiques grâce aux nouveaux critères présentés ici et rétrospectivement appliqués à cette cohorte. Les 11% de patients de la cohorte totale, soit 110 cas présentant d’autres anomalies, rares ou atypiques, restaient donc suspects et devaient être explorés, ce qui représentait quand même une diminution des 3/4 des cas à explorer, principalement aux dépens des critères isolés de haut voltage et des repolarisations précoces.

Dossiers archives
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L’écoulement du sang dans le système vasculaire obéit à la loi de Poiseuille sur les écoulements laminaires : Δp = 8η L/(πr4) Qc où Δp est la différence de pression entre deux points du système (exprimés en pascals ou newtons/m2), η est la viscosité dynamique du sang (exprimée en pascals-seconde ou en poiseuilles), L la longueur du circuit, r le diamètre du conduit et Qc le débit cardiaque. Le coeur n’est pas une pompe avec un régime stationnaire et la pression artérielle est un paramètre dynamique et pulsatile qui intègre la régulation harmonieuse de très nombreuses variables physiques parmi lesquelles le volume vasculaire et la compliance des parois vasculaires, le débit cardiaque et la fraction de raccourcissement et des variables biologiques comme le volume plasmatique et l’équilibre du sodium, la signalisation endothéliale dans les gros vaisseaux et le tonus musculaire lisse des cellules médiales, l’action des oligopeptides et des amines vasoactives, la conductivité hydraulique des différents lits capillaires, la liste n’étant pas exhaustive.

Valvulopathies
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Les bioprothèses aortiques implantables par voie percutanée sont une avancée majeure en thérapeutique cardiovasculaire qui permet d’offrir une alternative à la chirurgie à thorax ouvert pour les patients ayant un rétrécissement aortique serré symptomatique et un risque opératoire élevé. La Haute Autorité de Santé a donné récemment un avis favorable en vue de l’inscription des deux prothèses actuellement disponibles (Edwards Sapien et CoreValve) sur la liste des produits remboursables.

Cardiologie interventionnelle
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Alors que la coronarographie diagnostique ambulatoire est couramment pratiquée dans de nombreux centres cardiologiques, l’angioplastie coronaire par cette même approche ambulatoire reste encore une stratégie très marginale en 2008, essentiellement du fait des risques de thrombose aiguë de stent et de complications au point de ponction artérielle. Après plusieurs études de faisabilité sur un nombre limité de patients, deux études randomisées à large effectif ont récemment été publiées et valident l’angioplastie ambulatoire par voie radiale et fémorale pour des patients sélectionnés. L’objectif de cet article est de refaire un point sur les données récentes de la littérature et les risques potentiels de l’angioplastie ambulatoire, avec une mise en perspective sur l’intérêt médico-économique d’une telle stratégie.

Autres
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L’incidence de la toxicité rénale de l’iode est très variable selon la définition utilisée. L’une des plus utilisées est la définition de la Société Européenne de Radiologie Urogénitale qui définit l’insuffisance rénale aiguë post-produit de contraste iodé par une augmentation de la créatinine plasmatique de 5 mg/L (44 μmol/L) ou de 25 % audelà de la valeur basale, 48 heures après la procédure.

Imagerie
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Le phléboscanner est une technique simple, rapide, très sensible et spécifique pour le diagnostic des phlébites proximales, réalisé à la suite immédiate d’un angioscanner thoracique, pour une population de patients suspects d’embolie pulmonaire. Son résultat n’est pas opérateur dépendant et permet le diagnostic des phlébites abdominales et pelviennes, soit un gain diagnostique de plus de 25 % de maladie thrombo embolique. C’est un examen irradiant et nécessitant l’injection d’un produit de contraste, avec les recommandations qui lui sont liées. Il n’y a ni consensus quant au protocole de réalisation de l’examen, ni recommandation validée pour sa place dans la stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire ou de la maladie thrombo-embolique. Il ne permet pas l’étude sous-poplitée et il n’a pas sa place dans la prise en charge des patients suspects de phlébite isolée, pour qui l’échographie reste l’examen de choix.

Rythmologie
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Dans la fibrillation auriculaire, le risque embolique est à mettre en balance avec le risque hémorragique induit par les traitements prescrits en prévention, AVK ou aspirine. Toute la difficulté, en particulier chez le sujet âgé, est d’évaluer de manière aussi pertinente que possible le rapport risque/bénéfice, en particulier des AVK. C’est dans ce but qu’ont été proposés des scores de risque embolique et des scores de risque hémorragique, CHADS 2 pour le risque embolique et HEMORR2HAGES pour le risque hémorragique. L’objectif de cet article est de discuter la pertinence clinique et les limites de ces deux scores en pratique gériatrique.

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