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Rhumatologie
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La maladie de Horton (MH) est une artérite gigantocellulaire survenant chez des patients âgés de plus de 50 ans et touchant les artères issues des carotides externes, en particulier les artères temporales et assez souvent l’aorte thoracique et abdominale, la gerbe aortique. Ses liens avec la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) sont reconnus. Une PPR est présente chez 40 à 50 % des patients souffrant de MH. Et inversement, une MH est présente chez 0 à 41 % des patients ayant une présentation clinique de type PPR chez qui une biopsie d’artère temporale (BAT) est réalisée. La mise en route de la corticothérapie permet en règle générale un contrôle des signes d’activité de la MH et d’éviter les complications vasculaires. Il est rare que les patients développent sous traitement une ischémie cérébrale, une atteinte des artères vertébrales, une thrombose du tronc basilaire, mais on insiste actuellement sur la fréquence des syndromes de l’arc aortique, de l’aortite thoracique ou abdominale pouvant se compliquer d’une dissection, d’un anévrysme.

Passerelles
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Grâce au traitement par statines, la morbi-mortalité cardiovasculaire (CV) a été abaissée d’environ 25 % dans les pays occidentalisés. Cependant, force est de constater la persistance d’un risque vasculaire résiduel (RVR) non négligeable chez certains patients, même lorsque leur taux de LDL-cholestérol (LDL) est devenu normal ou bas. Ce risque résiduel est constaté essentiellement chez les patients porteurs d’une dyslipidémie associant LDL élevé, HDL-cholestérol (HDL) bas et hypertriglycéridémie, profil fréquemment retrouvé en cas de diabète non-insulinodépendant, obésité ou syndrome métabolique. L’augmentation de la prévalence de ce profil lipidique aujourd’hui remet en cause les bénéfices acquis sur le plan CV ces dernières années.

Passerelles
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L’obésité et notamment un excès de graisse viscérale sont fortement impliqués dans l’apparition d’une insulinorésistance. L’obésité est un facteur aggravant du diabète de type 2 et doit donc faire l’objet d’une prise en charge à part entière. Les mesures hygiénodiététiques sont essentielles quelle que soit l’ancienneté du diabète, mais deviennent généralement insuffisantes au bout de quelques mois ou années d’évolution. Il y a maintenant consensus sur l’utilisation de la metformine en première intention, car elle ne fait pas prendre de poids et est très efficace sur le plan glycémique. Cependant, l’évolution de la maladie diabétique est marquée par la nécessité d’intensifier le traitement. Si on se limite à des considérations uniquement pondérales, les gliptines et les inhibiteurs de l’alpha glucosidase qui ne font pas prendre de poids et les analogues du GLP-1 qui en font perdre sont des classes thérapeutiques plus intéressantes par rapport aux glitazones, aux sulfamides hypoglycémiants et à l’insuline qui font prendre du poids. Cependant, l’effet pondéral des antidiabétiques n’est évidemment pas le seul paramètre à prendre en compte dans la stratégie d’intensification du traitement dans le diabète de type 2, d’autant que les différentes classes d’antidiabétiques sont hétérogènes dans leur mode d’action, leur innocuité et leur tolérabilité. L’objectif prioritaire est donc d’obtenir une HbA1c proche de 7-6,5 % avec un traitement bien toléré et adapté à chaque individu dans le cadre d’un projet de soin global et personnalisé auquel adhère le patient.

Gynécologie
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Après une phlébite profonde, une prescription de pilule estroprogestative ne manquerait pas d’augmenter les risques de récidive et d’impliquer de possibles conséquences médico-légales. Le risque persiste avec tous les estroprogestatifs (EP) quelles qu’en soient la voie d’administration, la dose, et cela reste vrai même avec la nouvelle génération de pilule contenant un estrogène naturel. Il n’existe pas de preuve épidémiologique d’une augmentation du risque de thromboembolie veineuse (TEV) lors de l’utilisation par progestatifs seuls en continu à faible dose, ils sont donc autorisés après phlébite. Dans une situation où l’on a une légitime défiance vis-à-vis des hormones en général, le stérilet est une réponse de choix. Le problème des autres méthodes est le risque de leur inefficacité, supérieure aux méthodes sus-citées, or une grossesse serait bien mal venue dans ces circonstances. La stérilisation peut être un choix intéressant chez les patientes moins jeunes et ayant renoncé à toute fécondité, en particulier avec le système ESSURE.

Rhumatologie
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L’hypertension artérielle pulmonaire (HATP) est une complication qui semble toucher environ 9 % de l’ensemble des malades ayant une sclérodermie systémique (ScS) selon une méta-analyse récente. Sa définition est hémodynamique et seule une mesure invasive par cathétérisme cardiaque droit permet d’en établir le diagnostic. L’HTAP se caractérise par une augmentation des résistances artérielles pulmonaires évoluant vers l’insuffisance cardiaque droite

Divers
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Sur un plan général, le terme “sujet âgé” est particulièrement flou. En effet, la barrière d’âge inférieure est éminemment variable et a tendance à être régulièrement reculée. Ainsi, pour l’organisation mondiale de la santé, l’OMS, le sujet de plus de 60 ans est un senior et devient âgé après 75 ans. Dans notre société, la lutte contre la sédentarité doit être une priorité pour chaque médecin. Il est aussi vrai que c’est souvent à la quarantaine, voire au-delà, que nombre de sujets reprennent conscience de leur corps et de l’entretien qu’il mérite. Certains désirent même débuter ou reprendre une activité sportive, y compris en compétition. Les exploits des Masters, sujets de plus de 40-50 ans, sont d’ailleurs largement rapportés dans les médias.

Imagerie
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Les positions prises par le corps médical contraint de faire un examen avec produit de contraste face à un patient allergique sont nombreuses : prémédication ou non, refus d’injecter, proposition d’une autre technique d’imagerie diagnostique. En raison de la rareté des manifestations d’intolérance à ces produits, les enquêtes épidémiologiques nécessitent de très grands échantillons de population pour émettre des avis. Les accidents sérieux sont en effet exceptionnels, beaucoup plus rares que ceux liés aux piqûres d’hyménoptères.

Cardiologie interventionnelle
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En France, en 2005, le registre FAST-MI a montré que seuls 60 % des infarctus étaient l’objet d’une procédure de revascularisation dont la moitié par angioplastie primaire et 29 % par thrombolyse, incluant 2/3 en préhospitalier. Récemment, ESTIM-2 (Revue des SAMU, août 2009) qui a inclus 2 467 patients en 2008 fait état de 75 % de patients traités par une méthode de reperfusion en cas de prise en charge avant 3 heures. Le débat n’est donc pas entre angioplastie et thrombolyse. Le défi de Santé publique est d’augmenter le nombre de patients traités au cours des toutes premières heures d’évolution de cette urgence vitale.

Vasculaire
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La thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs est une affection connue et sévère à l’origine d’une des premières causes de décès par embolie pulmonaire. L’incidence annuelle de la maladie veineuse thrombo-embolique dans la population caucasienne est estimée de 1 à 2 pour 1 000. A côté de cette complication aiguë, 10 à 50 % des patients ayant eu un épisode de TVP sont susceptibles de développer une maladie post-thrombotique avec pour conséquence des altérations cutanées pouvant aboutir à un ulcère de jambe.

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