Clinique Villette, Dunkerque.
Depuis quelques mois, les avis et publications émanant de la Haute Autorité de Santé (HAS), au travers des avis de la Commission de transparence et des publications de fiches “BUM” (bon usage du médicament), ont de quoi faire douter sur les possibilités de disposer dans des délais rapides, voire tout simplement de pouvoir disposer, de progrès thérapeutiques en cardiologie. Tout au moins en France.
Une nouvelle bible
Les neuvièmes recommandations sur les traitements antithrombotiques de l’American College of Chest Physicians viennent de paraître en février 2012 en un numéro entier de la revue Chest de “seulement” 24 articles et… 800 pages. Ce nouveau texte constitue la nouvelle bible concernant les traitements antithrombotiques.
Une statine en fonction du niveau de risque et non du LDL
Plusieurs articles ont été récemment publiés afin d’inciter à modifier les recommandations pour la pratique concernant ce qui est désigné par le terme de “dyslipidémies”. Et ces articles vont dans le même sens : proposer une statine, et uniquement une statine, en fonction du niveau de risque et non du LDL, et sans cible de LDL.
Lorsque les résultats d’une étude ne sont pas publiés, certains peuvent penser que la meilleure façon d’en parler est de n’en rien dire puisque le discours s’appuiera sur des données incomplètes, imparfaites.
L’étude AIM HIGH (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides : Impact on Global Health Outcomes trial) a été un essai thérapeutique conduit par une agence de santé américaine (le NHLBI) dont l’objectif était d’évaluer l’effet clinique de la niacine (acide nicotinique à libération prolongée) contre placebo, chez des patients en prévention cardiovasculaire secondaire et ayant un LDL bas et un HDL bas.
Elle a été interrompue avant son terme faute d’efficacité clinique du traitement alors que l’objectif lipidique était atteint : le HDL avait augmenté significativement, les triglycérides avaient diminué significativement, et plus encore, le LDL avait aussi diminué significativement sous niacine.
L’étude PALLAS a été conduite pour évaluer si un antiarythmique, la dronédarone, pouvait améliorer le pronostic de patients ayant une fibrillation atriale (FA) permanente et une cardiopathie.
Elle a dû être arrêtée avant son terme car elle a montré que ce traitement multiplie précocement et en moyenne par deux les principaux événements cardiovasculaires évalués.
Son résultat va à l’encontre d’une étude précédente, l’étude ATHENA, qui avait montré un bénéfice clinique de cette molécule chez des patients ayant une FA paroxystique, soit sans cardiopathie, soit avec une cardiopathie peu évoluée.
C’est avec la phrase “les enfants, vous reprendrez bien un peu de céréales dans votre sucre ?” que le New York Times du 8 décembre 2011 a titré un report qu’il faisait d’une étude conduite par un groupe de défense de la consommation aux Etats-Unis.
L’aspirine et/ou le clopidogrel doi(ven)t être proposé(s) en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires, c’est-à-dire chez les patients ayant eu un événement cardiovasculaire aigu et/ou une angioplastie coronaire avec ou sans stent.
En dehors de la prévention cardiovasculaire secondaire, le rapport bénéfice-risque de l’aspirine n’est pas suffisamment clarifié pour permettre son utilisation, y compris chez les diabétiques.
Des études sont en cours pour évaluer contre placebo le bénéfice de l’aspirine en prévention primaire chez les diabétiques (études ASCEND et ACCEPT-D). Dans l’attente de leurs résultats, le bénéfice clinique net d’un antiagrégant plaquettaire en prévention primaire, y compris chez les diabétiques, est à considérer comme non connu et non validé.
Les résultats de l’étude ARISTOTLE ont montré qu’un nouvel anticoagulant, l’apixaban, est supérieur aux anti-vitamine K (AVK) pour réduire le risque d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) et d’embolies systémiques, d’hémorragies majeures et même de décès dans la prise en charge de patients ayant une fibrillation atriale (FA).
Le congrès de l’American Heart Association (AHA) qui vient de se tenir à Orlando a été marqué par quatre éléments principaux :
>>> Une participation cardiologique relativement faible, et notamment une présence réduite des cardiologues français.
>>> Un certain “étonnement” d’avoir pu disposer, quelques heures avant les sessions spécifiques dédiées aux essais cliniques, des résultats de certaines études, soit par l’intégralité de leur publication dans le New England Journal of Medicine, le JAMA ou Circulation “on line”, soit par la mise à disposition sur des sites Internet dédiés de leurs comptes rendus, voire parfois de l’intégralité des diapositives des présentations (en pdf ou parfois même en format Power-Point).
