Une urgence hypertensive systémique

L’hypertension artérielle maligne associe une élévation pressionnelle et une atteinte aiguë de la microcirculation touchant la rétine, le rein, le cœur, le cerveau, et parfois le système hématologique. Sa mortalité à un an approchait 80 % avant les traitements antihypertenseurs modernes ; le pronostic vital s’est amélioré, mais le risque rénal et cardiovasculaire demeure élevé [1]. Il s’agit donc d’une maladie systémique, et non d’une simple valeur extrême de pression artérielle.

La cohorte prospective française HAMA confirme ce caractère multiviscéral. Parmi les 302 premiers patients, l’œil était atteint dans 86,7 % des cas, le rein dans 58,6 %, le cœur dans 50 %, le cerveau dans 32,8 % et une microangiopathie thrombotique dans 15,6 %. L’âge moyen était de 48,7 ans, 68 % étaient des hommes et la quasi-totalité ne recevait aucun antihypertenseur à l’inclusion [2]. Ces données soulignent le poids de la non-adhérence et l’hétérogénéité des portes d’entrée spécialisées.

Une physiopathologie centrée sur le rein et la microcirculation

L’élévation rapide de la pression dépasse l’autorégulation des petites artères. La lésion endothéliale active plaquettes et coagulation, puis favorise prolifération myo-intimale et nécrose fibrinoïde. Dans le rein, l’ischémie artériolaire et la déplétion liée à la natriurèse de pression activent le système rénine-angiotensine-aldostérone, qui amplifie vasoconstriction et lésion microvasculaire [1, 3]. Cette boucle explique l’hypokaliémie et justifie le blocage du système rénine-angiotensine.

Une définition à moderniser

La définition historique[...]

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