Les nouvelles recommandations concernant la prise en charge du syndrome coronarien chronique ont été présentées au dernier congrès de l’ESC à Londres, et ont été publiées dans l’European Heart Journal. Cela nous donne l’occasion de nous pencher sur l’évaluation de l’ischémie myocardique dans la prise en charge du syndrome coronarien chronique en 2024. Pour faire le point sur ce sujet bien connu de notre communauté, nous utiliserons la méthode QQOQCCP (Qui, Quoi, Où, Quand, Comment, Combien, Pourquoi) en prenant en considération les dernières avancées scientifiques sur le sujet.

Qui ?

Quels sont les patients devant bénéficier d’une évaluation de l’ischémie myocardique ? Les dernières recommandations européennes réaffirment l’importance d’une évaluation prétest avec l’utilisation correcte des données cliniques [1]. Ceci est important, car les dernières études nous ont montré que beaucoup de patients bénéficient de tests, alors que la probabilité prétest était trop faible, ce qui paradoxalement diminue les performances diagnostiques du test selon le théorème de Bayes et augmente le risque d’un taux important de faux positif [2]. Les Européens réaffirment la nécessité de réaliser une évaluation de la probabilité clinique prétest (fig. 1), mais en ajoutant des paramètres à la méthode de Diamond-Forrester qui sont le cumul des facteurs de risques, des éléments cliniques et paracliniques péjoratifs et enfin la possibilité d’utiliser le calcium score coronaire pour reclasser le niveau de probabilité prétest du patient. Il est donc primordial, après une bonne évaluation clinique, de réserver les tests d’ischémie aux patients présentant une probabilité clinique prétest située entre 15 et 85 %.

Quoi ?

Malgré la multiplication des méthodes d’imagerie, on reste sur l’évaluation d’un phénomène physiologique qu’est l’ischémie myocardique. Elle se caractérise par une diminution du flux sanguin vers le myocarde, ce qui produit un apport insuffisant en oxygène et en nutriments par rapport aux besoins. Le plus souvent, elle est due à des sténoses coronaires épicardiques qui, à l’effort, entraînent cet apport insuffisant par rapport aux besoins augmentant lors de l’effort. La comparaison des imageries au repos et à l’effort permet de faire le diagnostic de l’ischémie.

Le[...]

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