Revues générales

Revues générales Syndrome coronaire aigu
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Bien que les dernières recommandations européennes tendent à unifier le spectre des syndromes coronariens aigus (SCA) avec et sans sus-décalage du segment ST, le SCA ST- présente des spécificités tant sur le plan diagnostique, avec le rôle central du dosage de la troponine selon un algorithme 0/1 h, que sur le plan thérapeutique, avec l’absence de prétraitement antiplaquettaire systématique.
Néanmoins, l’approche globalisée des syndromes coronariens aigus reste pertinente dans le cadre de la prévention secondaire, où traitements antiplaquettaires et cardioprotecteurs jouent un rôle clé pour réduire le risque ischémique. à long terme, les bénéfices de cette prévention reposent sur la mise en œuvre de stratégies médicales personnalisées tenant compte des caractéristiques cliniques et angiographiques des patients, et de leurs comorbidités.

Revues générales Sténose aortique
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Si le rétrécissement aortique (RAO) reste la valvulopathie la plus fréquente, l’évaluation de sa sévérité, bien que primordiale dans sa prise en charge, peut être prise en défaut par plusieurs pièges. D’abord, il convient d’éliminer les causes d’hyper débit cardiaque, associées à une augmentation des vitesses et gradients aortiques, et de contrôler la tension artérielle.
Ensuite, plusieurs astuces permettent une évaluation adéquate du RAO : la mesure précise de la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG) doit être comparée à la valeur théorique, il faut multiplier les incidences, notamment utiliser la voie parasternale droite et la sonde Pedof, prendre en compte les paramètres hémodynamiques (index de perméabilité et temps d’accélération aortique) et ne pas oublier le phénomène de restitution de pression. En cas de situation discordante, l’utilisation de l’échographie de stress ou du scanner cardiaque avec calcul du score calcique valvulaire peut avoir un intérêt.

Revues générales Ischémie myocardique
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Après la publication des dernières recommandations européennes concernant le management du syndrome coronarien chronique, l’évaluation de l’ischémie myocardique reste une étape importante dans la prise en charge de nos patients. Cependant, celle-ci ne doit être déclenchée qu’après un examen clinique correct, avec notamment une évaluation de la probabilité clinique prétest de présenter un syndrome coronarien chronique. On réservera les tests d’ischémie aux patients présentant une probabilité allant de 15 à 85 %.
Plusieurs tests sont disponibles dont l’échographie de stress, la scintigraphie et l’IRM de stress. Tous offrent des performances satisfaisantes, bien que la littérature mette davantage en avant les performances diagnostiques de la TEP et de l’IRM de stress, qui sont des tests peu disponibles en France dans cette indication.
Les résultats de ces tests permettront de confirmer le diagnostic, mais aussi d’évaluer le risque d’évènements cardiovasculaires graves pouvant conduire à une procédure interventionnelle. Enfin, le domaine de l’ischémie évolue, avec notamment la mise en place de stratégies dédiées pour la prise en charge des INOCA.

Revues générales Prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë
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L’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est une pathologie grave, fréquente chez les personnes âgées, entraînant des taux élevés de mortalité et de réhospitalisations. Le diagnostic repose sur les signes cliniques et les examens paracliniques, tels l’échographie cardiaque et le dosage de BNP/NT-proBNP.
La prise en charge initial&e implique une évaluation hémodynamique, l’administration d’oxygène voire la ventilation non invasive si nécessaire, ainsi que des traitements incluant des diurétiques, des vasodilatateurs et un support inotrope en cas de choc associé. Une attention particulière doit être portée à l’étiologie sous-jacente de l’ICA afin de permettre une prise en charge spécifique. Enfin, le suivi et la prévention des récidives sont indispensables afin de prévenir les réhospitalisations et de diminuer la morbi-mortalité à long terme.

Revues générales Savons-nous enfin prendre en charge les fuites mitrales secondaires ?
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Le traitement curatif des insuffisances mitrales secondaires (IMS) longtemps exclusivement chirurgical et peu pratiqué, connaît aujourd’hui un développement exponentiel depuis la mise à disposition d’options percutanées. Ce changement spectaculaire de paradigme, passant d’une quasi-absence d’indications chirurgicales à des indications percutanées élargies, reste néanmoins l’objet de vives controverses.
Nous décrirons les phénotypes d’IMS, atriales et ventriculaires, et leurs implications thérapeutiques spécifiques multimodales, incluant le titrage rapide du traitement médicamenteux, le maintien d’un rythme sinusal, la resynchronisation, les différentes techniques percutanées de réparation (clips, anneaux…) ou remplacements prothétiques mitraux (TMVR).
Nous discuterons ensuite les indications au cas par cas, idéalement envisagées dans le cadre de réunions multidisciplinaires.

Revues générales Traitement par clip mitral dans l'insuffisance cardiaque : où en est-on en 2025 ?
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L’insuffisance mitrale (IM) secondaire est associée à une aggravation du pronostic de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée (ICFER). Son évaluation doit être réalisée par un opérateur expérimenté, au terme d’une titration optimale du traitement médical cardio-protecteur, et après implantation d’un dispositif de resynchronisation si cela est indiqué.
Le bénéfice pronostique de la réparation mitrale percutanée a été démontré dans l’étude COAPT, et validé récemment par l’étude RESHAPE-HF2. Une orientation chirurgicale n’est donc que rarement proposée dans une situation d’IM secondaire isolée, a fortiori lorsque la FEVG est sévèrement altérée (hormis en cas d’indication associée de revascularisation coronarienne non accessible à l’angioplastie).
Récemment, l’étude MATTERHORN a démontré la non-infériorité de la réparation par MitraClip par rapport à la chirurgie à 1 an, avec un meilleur profil de sécurité.
Dans ce contexte, le traitement par “clip mitral” s’est imposé comme une stratégie efficace et sûre, pour les patients symptomatiques avec une IM secondaire significative de grade 3+ à 4+, associée à une insuffisance cardiaque à FEVG altérée. L’expertise d’une “heart team” médico-chirurgicale est primordiale pour discuter de la stratégie thérapeutique la plus adaptée à chaque patient, en considérant toutes les alternatives.

Revues générales Le traitement percutané de l’insuffisance mitrale
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Grâce au succès du traitement percutané de la valve aortique, différentes techniques de traitement percutané de l’insuffisance mitrale (IM) ont vu le jour. La réparation bord à bord des fuites mitrales, visant à copier la technique chirurgicale d’Alfieri, fut la première intervention percutanée reconnue dans les recommandations européennes et nord-américaines. L’efficacité de ce procédé, associée à son excellente sécurité chez des patients souvent âgés et fragiles, a ouvert la voie au traitement percutané de l’IM, depuis la réparation jusqu’au remplacement valvulaire.
Les techniques de réparation peuvent aussi porter sur l’anneau mitral dilaté en cas d’IM secondaire (annuloplasties directe ou indirecte), ou sur le remplacement des cordages rompus dans certaines IM primitives. En cas d’impossibilité, plusieurs prothèses dédiées au remplacement percutané de la valve sont en développement.

Revues générales
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L’échographie cardiaque est un examen non invasif, non douloureux, non irradiant et d’une grande précision pour évaluer la morphologie et la fonction du cœur. Aussi, la tentation de sa prescription chez un enfant n’ayant pas de pathologie cardiaque connue est forte devant tout signe qui pourrait faire craindre une cardiopathie. Pourtant, l’interrogatoire et l’examen clinique soigneux permettent bien souvent d’écarter une pathologie cardiaque devant des situations fréquentes telles qu’un souffle cardiaque, une douleur thoracique, des palpitations, un malaise ou une syncope.
Nous détaillerons, pour l’ensemble des situations cliniques qui font suspecter une atteinte cardiologique, les éléments qui justifient ou au contraire qui écartent la nécessité d’une échographie cardiaque.

Revues générales
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 : La grossesse chez les femmes souffrant d’hypertension pulmonaire (HTP) est associée à des taux de morbi-mortalité fœto-maternelle significativement élevés, avec une mortalité estimée entre 30 % et 56 %. Ceci est dû aux changements physiologiques qui surviennent pendant la grossesse et la période du péri-partum, qui sont mal tolérés. Nous rapportons trois cas de grossesse chez des patientes atteintes d’hypertension pulmonaire, traitée par bosentan et sildénafil. La césarienne sous anesthésie péridurale a été réalisée chez deux patientes qui ont poursuivi leur grossesse jusqu’à 34 semaines d’aménorrhée, en collaboration avec les obstétriciens et les anesthésistes. Les complications étaient marquées par la survenance d’une mort in utero, prématurité fœtale et décompensation cardiaque droite. Les patientes atteintes d’HTAP désirant poursuivre une grossesse doivent être prises en charge dans un centre hospitalier adapté impliquant une approche pluridisciplinaire, avec des experts de l’hypertension pulmonaire, des obstétriciens et des anesthésistes.

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