Insuffisance Cardiaque

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection est un syndrome complexe. L’échocardiographie semble centrale pour son diagnostic. Il y a entre autres la forme avec une insuffisance cardiaque gauche prédominante et un petit ventricule hypertrophié, il y aussi celle où l’oreillette gauche est malade et cela retentit sur le cœur droit. Il faut aussi ne pas méconnaître une amylose à TTR qui répondra à une stratégie thérapeutique spécifique. Le diagnostic est difficile mais il doit guider à terme vers des traitements spécifiques.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP) demeure une épine irritative dans la chaussure du cardiologue : aucune thérapeutique n’a à ce jour pu démontrer une efficacité dans cette pathologie, il n’existe donc que des recommandations succinctes, ce qui peut apparaître comme rageant dans une discipline qui se noie sous des recommandations multiples et variées pour les autres maladies cardiovasculaires. A contrario, le médecin peut donc faire ce qu’il veut sans arrière-pensée.

L'Année cardiologique 2019
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L’incidence de l’insuffisance cardiaque (IC) ne cesse de croître, au moins 15 millions d’Européens et environ 1 500 000 de Français étant atteints par cette pathologie qui reste la principale cause d’hospitalisations pour les personnes âgées de plus de 65 ans et la première cause d’hospitalisations non prévues, une augmentation de 50 % des hospitalisations pour IC étant prévisible au cours des 25 prochaines années, mettant en danger la viabilité des systèmes de soins. La répartition des patients n’est pas uniforme au sein des territoires, la prévalence de l’IC augmentant avec la diminution du degré d’urbanisation. Ainsi, en Allemagne, le risque de présenter une IC est majoré de 40 % dans les zones rurales à basse densité de population en comparaison aux zones urbaines, posant le problème de l’accès aux soins de ces patients.

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L’hyponatrémie se définit par une concentration en sodium < 135 mmol/L. Cette hyponatrémie concerne 10 % des patients et devient critique sur le plan morbi-mortalité lorsqu’elle est inférieure à 128-130 mmol/L. Elle menace le pronostic vital, entraîne des hospitalisations à répétition et majore les coûts de santé publique. Les deux mécanismes principaux d’hyponatrémie sont la déplétion induite par les diurétiques et l’hémodilution liée à une augmentation de la soif et à une réabsorption d’eau par le tube distal toutes deux médiées par l’activation des systèmes neurohormonaux. Par conséquent, le traitement de l’hyponatrémie repose sur l’ajustement des diurétiques et la régulation des entrées et sorties hydriques. La restriction hydrique est une mesure simple et bien que le tolvaptan n’ait pas montré de réduction de la morbi-mortalité dans l’insuffisance cardiaque compliquée d’hyponatrémie, la molécule connaît un regain d’intérêt depuis quelques années pour mieux réguler l’aquarèse, la natrémie lorsque la restriction hydrique ne suffit plus. Plus récemment, l’apeline a montré son rôle dans la régulation de l’eau et des agonistes sont en cours de conception dans d’éventuelles études chez l’homme à venir.

Revues générales
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L’insuffisance cardiaque est une maladie grave dont l’une des principales complications est la répétition des décompensations entraînant des hospitalisations itératives. La télésurveillance semble améliorer le pronostic des patients en identifiant de manière précoce les signes de congestion afin de permettre une prise en charge rapide et une diminution du recours aux séjours hospitaliers. Le déploiement de la télésurveillance bénéficie d’une volonté forte des tutelles.
Depuis quelques semaines, les prestataires de service peuvent proposer eux-mêmes une offre d’accompagnement thérapeutique réalisé par des professionnels de santé formés, indispensable au déploiement de la télésurveillance. La télésurveillance ne se limite donc plus aux structures de soins disposant déjà d’un programme d’éducation thérapeutique et le cardiologue libéral a toute sa place dans ce déploiement.

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Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, un des facteurs pronostiques importants à prendre en compte est la fréquence cardiaque. Pour la contrôler, le traitement recommandé de base est représenté par les bêtabloquants. Mais si elle persiste au-delà de 70 battements par minute, l’ivabradine a démontré un effet favorable sur la morbi-mortalité qui s’ajoute à celui des bêtabloquants, sans compter son intérêt dans l’étiologie ischémique.
La digoxine peut être envisagée en cas de fibrillation atriale mais aussi en rythme sinusal, même si les recommandations européennes la considèrent comme une thérapie de dernier recours. Il conviendra seulement de maintenir la digoxinémie ≤ 0,9 ng/mL.

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La pratique de l’activité physique régulière est un des moyens de lutter contre l’évolution des pathologies cardiovasculaires. C’est aussi un des moyens de lutter contre l’entrée dans la dépendance chez la personne âgée. Cependant, cette pratique doit être encadrée et individualisée. Elle peut relever aujourd’hui d’une prescription médicale et être dispensée par des professionnels de santé : kinésithérapeutes, ergothérapeutes, professeurs d’activité physique adaptée en fonction de la pathologie sous-jacente et de l’autonomie du patient.
Dans tous les cas, le patient cardiaque doit bénéficier d’un bilan préalable auprès de son cardiologue afin de vérifier l’absence de contre-indication à la pratique de l’activité et, le cas échéant, les limites de cette activité. La prescription d’activité physique se fait selon le principe FITT (Fréquence, Intensité, Type et Time pour Durée), elle doit donc être individualisée.

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