Insuffisance Cardiaque

Revues générales
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L’étude OSICAT, essai de télésurveillance non médicale de l’insuffisance cardiaque, n’a pas réussi à démontrer une diminution de la mortalité et des hospitalisations toutes causes sous l’effet de la surveillance quotidienne du poids et des symptômes, mais elle retrouve une diminution de 21 % du risque relatif de première hospitalisation pour décompensation cardiaque, plus marquée chez les patients les plus sévères (stade III ou IV de la NYHA), les sujets socialement isolés et les patients adhérents.
De nombreuses raisons expliquent ces résultats mitigés, notamment l’absence de réponse thérapeutique aux alarmes prédéfinie impliquant un cardiologue. Ainsi, la télésurveillance médicale, où le cardiologue assurant le télésuivi propose directement au patient une réponse spécialisée, devrait être plus efficace, comme le suggèrent les premiers résultats du programme ETAPES. En cette période de pandémie, la télésurveillance offre une réponse séduisante au défi du suivi des patients.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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L’insuffisance rénale (IR) et son corollaire l’hyperkaliémie sont deux des principales comorbidités de l’insuffisance cardiaque (IC) générant un cercle vicieux auto-aggravant, en rendant difficile l’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).
Au cours de l’IC chronique, une IR est ainsi retrouvée chez 63 % des patients, modérée à sévère chez 29 %, se compliquant d’hyperkaliémie chez 3 % des patients/an.
Au cours de l’IC aiguë, 25 à 40 % des patients hospitalisés développent une IR aiguë, compliquée d’hyperkaliémie dans 5,6 % des cas. Dans 40 % des cas, l’hyperkaliémie apparaît indépendante de l’altération de la fonction rénale, secondaire à l’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), notamment à l’usage des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes.
L’IR est classiquement considérée comme un marqueur de mauvais pronostic au cours de l’IC.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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L’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie grave dont la prévalence est en augmentation constante. 160 000 patients sont hospitalisés par an en France et de nombreux patients sont réhospitalisés. Les causes en sont multiples. Les deux axes principaux à optimiser pour diminuer ces réhospitalisations sont : la coordination ville-hôpital-ville et l’optimisation du traitement de fond de l’IC.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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La prise en charge ambulatoire de l’insuffisance cardiaque nécessite la disponibilité du cardiologue libéral pour instaurer le traitement et débuter le bilan étiologique, pour la prise en charge des patients après une hospitalisation et pour l’optimisation des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. La disponibilité limitée des professionnels de santé et l’augmentation du nombre de patients nécessitent de fluidifier les relations interprofessionnelles et d’adapter la prise en charge à la sévérité des patients, tout en réfléchissant à de nouvelles organisations.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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La congestion est la principale cause d’hospitalisation chez les patients insuffisants cardiaques. Au cours des 10 dernières années, suite à la prise de conscience de l’importance majeure de la congestion dans le pronostic et la morbidité de l’insuffisance cardiaque, l’évaluation de la congestion s’est notablement raffinée. Une évaluation intégrative de la congestion combinant marqueurs biologiques (peptides natriurétiques et volume plasmatique estimé, calculé à partir de l’hémoglobine et l’hématocrite) et échographiques (veine cave inférieure, PAPS, quantification des lignes B pulmonaires, recherche d’une éventuelle ascite) permet l’identification d’une congestion infraclinique et pourrait modifier notre prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
Le traitement de la congestion est principalement basé sur les diurétiques de l’anse et, en cas de résistance aux diurétiques de l’anse, sur les diurétiques thiazidiques. Les méthodes d’épuration extrarénale d’indication purement cardiologique peuvent être envisagées dans des filières de soins d’insuffisance cardiaque sévère dans des cas de résistance extrême aux diurétiques.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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L’insuffisance cardiaque (IC) représente un problème de santé publique. Pathologie grave directement responsable de 70 000 décès/an, de réhospitalisations fréquentes, l’IC est responsable de 1,2 % des dépenses de santé en France, soit 2,4 milliards d’euros.
La télésurveillance de l’insuffisance cardiaque, nouvelle pratique innovante, a pu démontrer son efficacité dans le parcours de soins des patients en réduisant la mortalité globale et les réhospitalisations.
Des étapes importantes ont été franchies en France depuis quelques années : des expérimentations territoriales innovantes ont permis de développer cette activité de télémédecine au service du patient, de son aidant et des professionnels de santé dans un contexte de démographie médicale de plus en plus difficile en favorisant également l’interdisciplinarité et le transfert de compétences.
Grâce au programme ETAPES, la télésurveillance de l’insuffisant cardiaque est une réalité en France.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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La télésurveillance occupera dans l’avenir une place importante dans le parcours de soins des patients insuffisants cardiaques. Dès aujourd’hui, grâce au programme ETAPES (Expérimentation de la Télésurveillance pour l’Amélioration du Parcours en Santé), qui permet sur tout le territoire national des expérimentations en vie réelle, rémunérées, obéissant à l’article 36 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2014, c’est une réalité.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée reste une maladie orpheline, aucun traitement n’ayant jusqu’à présent démontré un effet sur le pronostic. La prise en charge thérapeutique se résume dans les recommandations au traitement de la congestion et à la prise en charge des comorbidités. Toutefois, la compréhension de la physiopathologie de cette maladie progresse et de nombreuses pistes thérapeutiques sont explorées : les principales ciblent la voie du NO, l’inflammation, la fibrose et la fonction réservoir de l’oreillette gauche.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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Les comorbidités jouent un rôle majeur au cours de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée qui est une pathologie du sujet âgé. Constituant un comorbidome, elles participent à sa physiopathologie, générant un état inflammatoire chronique et un stress oxydatif. De même, elles aggravent les symptômes et l’intolérance à l’effort, dégradent la qualité de vie, favorisent les réhospitalisations, grèvent le pronostic et rendent difficile son traitement.
Quatre comorbidités extracardiaques sont particulièrement fréquentes au cours de l’IC-FEP, souvent associées, comme le soulignent les caractéristiques cliniques des patients inclus dans l’essai PARAGON-HF où 43 % des sujets sont diabétiques, 47 % sont porteurs d’une insuffisance rénale et 14 % d’une bronchopneumopathie chronique obstructive. Quant à l’anémie, sa prévalence varie de 15 à 35 % associée à une carence martiale, sa principale étiologie chez plus de 50 % des patients, carence en fer retrouvée également chez 32 à 46 % des insuffisants cardiaques non anémiés. La majoration du risque de développer une forme sévère d’infection au virus Covid-19 en cas d’insuffisance cardiaque chronique, d’hypertension artérielle, d’obésité, de diabète de type 2, d’insuffisance rénale, de pathologie pulmonaire préexistante et d’un âge avancé, souligne l’importance pronostique de ce comorbidome spécifique de l’IC-FEP.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée est une pathologie complexe avec un rôle central de la dysfonction endothéliale induite par diverses comorbidités et par l’inflammation systémique qui y est associée. S’ensuit une cascade de dysfonctionnements conduisant à un remodelage hypertrophique et fibreux du cœur, à une dysfonction diastolique VG au premier plan et à un défaut de sa capacité à s’adapter en situation de stress. La résultante hémodynamique est une élévation des pressions de remplissage du cœur gauche puis éventuellement du cœur droit. S’y associent à des degrés variables un défaut d’adaptation du débit à l’effort, une insuffisance chronotrope et des altérations hémodynamiques ou biologiques de divers organes dont le rein et les muscles squelettiques.

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