Réalités Cardiologiques & Prévention

La resynchronisation cardiaque a prouvé sa supériorité sur des critères durs de mortalité et d’hospitalisation par rapport au traitement médical dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée associée à un élargissement des QRS. En ce qui concerne le bénéfice du défibrillateur en prévention primaire chez ces patients avec indication à une resynchronisation, il est pressenti pour les patients porteurs de cardiopathie ischémique ; en revanche, les données sont moins robustes pour les cardiomyopathies dilatées car peu d’études se sont intéressées à cette problématique.
Ainsi, les recommandations ne sont pas formelles et la sélection des patients pour l’indication d’un défibrillateur associé à une resynchronisation ne doit pas se faire sur la seule fraction d’éjection, mais doit également prendre en compte les facteurs de fragilité ainsi que les comorbidités qui sont corrélés au risque de mortalité globale.

Le remodelage cardiaque est un élément clé de la progression de l’insuffisance cardiaque, notamment à FEVG altérée. Récemment, le concept de remodelage inverse a été évoqué. Il s’agit de la diminution des volumes VG de plus de 20 % et de l’amélioration de la FEVG obtenue grâce aux traitements. En aucun cas il ne s’agit d’une guérison. Les anomalies génétiques, métaboliques… persistent et l’arrêt des traitements est accompagné d’une nouvelle dégradation.
L’association sacubitril/valsartan a un impact majeur sur le remodelage cardiaque, mais aussi sur les événements cliniques. Une autre nouvelle classe thérapeutique – les inhibiteurs des SGLT2 – a également un effet important sur des critères cliniques et semble avoir un bénéfice sur le remodelage cardiaque.
La diminution de la concentration du NT-proBNP ou une concentration basse de NT-proBNP obtenues sous l’effet du traitement peuvent prédire l’importance du remodelage inverse.

L’imagerie de déformation ou strain est dorénavant un outil accessible à quasiment tous les cardiologues. Son utilisation permet d’améliorer l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche mais aussi d’approcher la caractérisation tissulaire et la mécanique cardiaque. Le strain utilise l’analyse du déplacement myocardique par le tracking des speckles (marqueurs acoustiques naturels) permettant de fournir une quantification de la fonction systolique longitudinale précise et reproductible.
Les données concernant les applications cliniques de cette technique et leur intérêt diagnostique et pronostique sont de plus en plus nombreuses. Ce paramètre devient donc progressivement indispensable dans la pratique quotidienne des imageurs pour l’interprétation de troubles de la cinétique segmentaire ou le dépistage d’une dysfonction débutante, en cas de discordances entre les symptômes et les marqueurs de fonction systolique et diastolique conventionnels mais aussi en cas de modifications géométriques (ex : hypertrophie) ou d’asynchronisme.

La dysfonction ventriculaire droite (VD) est fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque gauche, que la fraction d’éjection soit réduite ou préservée. Elle possède une valeur pronostique majeure, indépendante de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ou des pressions pulmonaires, et prédit les capacités fonctionnelles et le risque de mortalité.
Elle n’est pas uniquement liée à l’élévation des pressions de remplissage gauches ou à une altération de la contraction de ses fibres propres. La fonction ventriculaire gauche elle-même et les fibres septales jouent un rôle fondamental. Le remodelage des cavités ventriculaires, en modifiant la position du septum, contribue à cette dysfonction. La baisse du débit systémique et la congestion induisent une ischémie ventriculaire droite. Enfin, l’apparition d’une insuffisance tricuspide peut encore venir aggraver les choses. Il est donc indispensable de dépister et traiter la dysfonction VD chez tout insuffisant cardiaque.