Insuffisance Cardiaque

Revues générales
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La différenciation entre hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) adaptative de l’athlète et cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une problématique récurrente qui n’est pas toujours simple en pratique. En effet, il est important d’avoir pour cela une approche globale et multiparamétrique s’appuyant à la fois sur l’anamnèse, l’interrogatoire, l’examen clinique, l’électrocardiogramme (ECG), l’imagerie multimodale, le suivi, et qui peut être étayée dans certains cas par une analyse génétique afin de mettre en balance les deux hypothèses. L’échocardiographie et l’IRM cardiaque réalisées et interprétées par des praticiens experts y occupent une place importante et complémentaire surtout en cas d’incertitude diagnostique.
La différenciation chez un sujet très sportif entre une HVG adaptative et l’éventualité d’une cardiomyopathie, notamment hypertrophique, qui pourrait avoir un impact décisif sur sa carrière sportive en compétition, est récurrente et pas toujours simple [1]. Cette expertise a évidemment des conséquences majeures pour le sportif lui-même et sa famille en cas de cardiomyopathie héréditaire. Pour l’évaluer, il faut évidemment tenir compte du type de sport et du nombre d’heures de pratique (> 10 heures par semaine pour considérer le sportif comme un athlète) mais aussi de l’origine ethnique, des antécédents familiaux. Une approche multiparamétrique et en imagerie multimodale est tout simplement indispensable [2].

L’Année cardiologique 2022
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Avec une nouvelle définition, incluant les peptides natriurétiques, des recommandations américaines venant compléter celles européennes, un traitement enfin efficace dans sa forme à fraction d’éjection préservée et un suivi actualisé grâce à l’apport de la télémédecine, l’insuffisance cardiaque (IC) est plus que jamais un sujet d’actualité.

Numéro thématique : L’insuffisance cardiaque mérite une révolution culturelle !
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L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp) est définie par l’existence de signes cliniques ou symptômes d’insuffisance cardiaque et une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) supérieure à 49 %. L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément réduite est définie par l’existence de signes cliniques ou symptômes d’insuffisance cardiaque et d’une FEVG comprise entre 41 et 49 %. Les modalités thérapeutiques de ces deux entités sont similaires.
Jusqu’à 2021, aucun essai thérapeutique contrôlé n’avait démontré qu’un traitement pharmacologique améliore significativement le pronostic de patients ayant une ICFEp mais l’étude EMPEROR-Preserved
a démontré depuis que l’empagliflozine à 10 mg par jour réduit significativement et précocement le risque d’hospitalisation pour IC chez les patients ayant une ICFEp.
Le traitement des signes cliniques et des symptômes d’insuffisance cardiaque repose principalement sur les diurétiques. Le traitement de fond repose sur l’empagliflozine à 10 mg par jour qui permet de réduire significativement et rapidement le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Le traitement préventif repose sur le contrôle des chiffres tensionnels.

Numéro thématique : L’insuffisance cardiaque mérite une révolution culturelle !
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Avec l’arrivée des inhibiteurs SGLT2, le traitement de première intention de l’ICFEr repose à présent sur les 4 classes médicamenteuses qui diminuent la mortalité et doivent être prescrites le plus rapidement possible après le diagnostic, leur bénéfice apparaissant dès les faibles posologies. Les iSGLT2 se sont révélés efficaces quel que soit le traitement antérieur et ne gênent pas l’implémentation ultérieure des posologies du bloqueur du SRA ou des bêtabloquants, leur effet hypotenseur étant peu marqué. Les recommandations offrent deux possibilités de prescription des ARNi, soit en première intention, le valsartan assurant alors le blocage du SRA, soit en deuxième intention en substitution des IEC, le choix entre ces deux attitudes dépendant essentiellement du niveau tensionnel. Les ARM restent indiqués et constituent un couple idéal avec les diurétiques de l’anse, évitant l’apparition d’une hypokaliémie.
Les différents profils cliniques des patients guideront l’ordre d’introduction de ces traitements qui seront différents dans l’insuffisance cardiaque aiguë ou chronique.
Les traitements médicamenteux de deuxième intention qui diminuent le risque d’hospitalisation se sont également enrichis avec la prochaine mise à disposition du vériciguat pour les patients présentant une aggravation de leur insuffisance cardiaque.
Ainsi, le traitement de l’ICFEr est devenu complexe, nécessitant d’être mis en œuvre par des équipes pluriprofessionnelles spécialisées, comprenant si possible des infirmières formées, participant à la titration, à la surveillance clinique et biologique, aidées par la télémédecine.

Numéro thématique : L’insuffisance cardiaque mérite une révolution culturelle !
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De nouveaux médicaments ont récemment démontré leur bénéfice pour le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, notamment les inhibiteurs de SGLT2 et les stimulateurs de la guanylate cyclase. Ces traitements ne ciblent pas spécifiquement les systèmes neuro-­
hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone et système sympathique) qui étaient jusqu’à récemment la base du traitement de l’insuffisance cardiaque.
Cet article présente les connaissances actuelles sur leurs mécanismes d’action afin de mieux saisir ce qui peut expliquer le bénéfice observé. Ces notions sont importantes car on rentre dans une polypharmacie qui nécessitera à terme de mieux définir les combinaisons optimales et les sous-groupes de patients insuffisants cardiaques qui bénéficieront le plus de certaines classes médicamenteuses.

Numéro thématique : L’insuffisance cardiaque mérite une révolution culturelle !
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Si la grande nouveauté des recommandations européennes de 2021 sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC) concerne l’intégration de la classe des gliflozines dans le socle du traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection (FE) diminuée, de nouveaux points méritent aussi d’être soulignés : le rapprochement de l’IC à fraction d’éjection modérément réduite
(FEVG 40-50 %) de l’IC à FE réduite avec les mêmes implications thérapeutiques, la notion de traitement de 2e ligne chez les patients restant symptomatiques ou s’aggravant, la place particulière accordée à la sortie d’hospitalisation et à la prise en charge globale du patient, le dépistage et la correction de la carence martiale avant la sortie d’hospitalisation, la place du MitraClip dans l’insuffisance mitrale secondaire, une meilleure reconnaissance de l’IC avancée et la nécessité d’adresser ces patients dans un centre tertiaire, la cardio-oncologie, l’amylose cardiaque…
En revanche, les données récentes issues de l’étude EMPEROR-Preserved n’ont pas pu être prises en compte pour modifier les recommandations sur la prise en charge de l’IC à FE préservée.

Numéro thématique : L’insuffisance cardiaque mérite une révolution culturelle !
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Les progrès permanents du traitement de l’insuffisance cardiaque, qui s’associent à une complexification de sa prise en charge, nécessitent une meilleure organisation des soins pour en faire bénéficier un maximum de patients, comme elle existe déjà dans certains pays européens. Maladie complexe, à la fois chronique et grave, d’évolution variable, parfois rapidement mortelle, aux nombreuses comorbidités, dont la prévalence ne cesse de croître du fait du vieillissement de la population, l’insuffisance cardiaque nécessite en effet une prise en charge rigoureuse, holistique et non en silos compartimentés, imposant une collaboration étroite autour du même patient de la médecine de ville et des centres hospitaliers privés ou publics.

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La pratique sportive, par sa sollicitation cardiovasculaire parfois intense, expose dans certaines situations à un risque de mort subite. Ces événements sont rares mais dramatiques et souvent médiatisés. Le risque de décès pendant une activité sportive est bien inférieur à celui secondaire aux complications de la sédentarité. Les bienfaits de l’activité physique sont désormais parfaitement démontrés. Les bénéfices les plus spectaculaires sont une diminution des pathologies cardiovasculaires et néoplasiques et une amélioration de l’espérance de vie. C’est le paradoxe du sport.
Comment prévenir le risque de mort subite à l’occasion de la pratique sportive ? Dans la population sportive indemne d’antécédent pathologique, la difficulté est de détecter parmi une multitude les quelques individus susceptibles de présenter des accidents vitaux. La connaissance des causes
– essentiellement cardiaques et hyperthermies malignes – et des circonstances favorisantes de ces morts subites permettent au trio sportif-médecin-encadrement sportif une approche pragmatique pour réduire leur fréquence.
Chez les patients ayant une cardiopathie, la prise en charge doit être individualisée. Dans de nombreuses situations, le sport peut être repris à un bon niveau, voire en compétition, sans risque déraisonnable de mort subite.

Revues générales
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La prise en charge de la carence martiale doit s’inscrire dans le parcours de soins de tout insuffisant cardiaque. C’est en effet la comorbidité la plus fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque (IC), qu’elle soit aiguë ou chronique, à fraction d’éjection réduite ou préservée.
Ses conséquences sont sévères, participant à l’altération des capacités à l’exercice, le fer étant un oligoélément indispensable au fonctionnement des cellules à haute demande énergétique, comme les cardiomyocytes et les myocytes squelettiques, majorée en cas d’anémie, et grevant le pronostic.
Son diagnostic, par le dosage de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine (CST), doit être systématique, avec un bilan biologique au moins annuel. Son traitement est aisé, efficace et bien toléré à condition de recourir à la voie intraveineuse et au fer carboxymaltose compte tenu du peu d’efficacité de la voie orale.
Quatre essais contrôlés, un dans l’IC aiguë et trois dans l’IC chronique à fraction d’éjection réduite, ont démontré son efficacité pour améliorer les symptômes, les capacités d’effort et diminuer le risque d’hospitalisation.

Recommandations ESC
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Dans l’évaluation des candidats à l’implantation d’un stimulateur permanent, une évaluation peropératoire détaillée est recommandée. Elle doit toujours inclure un interrogatoire et un examen clinique soigneux, des tests biologiques, de la documentation du type de brady­arythmie nécessitant traitement et de l’imagerie cardiaque. Dans certains cas, des tests additionnels, une étude électro-physiologique et/ou des tests génétiques sont indiqués.

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