Diabète

Diabète et Métabolisme
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Les édulcorants sont couramment utilisés par l’industrie agro-alimentaire. Au-delà des polémiques sur leur nocivité, les édulcorants intenses ou les polyols ne sont pas si neutres que cela sur le plan métabolique. Les polyols sont caloriques et leur emploi doit être raisonné dans la population obèse et diabétique de type 2. Les édulcorants intenses augmentent l’absorption intestinale du glucose, peuvent stimuler la phase céphalique de la sécrétion d’insuline et sont reconnus différemment des glucides par le cerveau. Ils n’ont aucun effet délétère ni bénéfique sur l’équilibre glycémique et leur emploi n’est pas recommandé dans la population diabétique (en particulier type 2) dont les principales mesures de prise en charge restent l’activité physique et le contrôle des apports en matières grasses.

Diabète et Métabolisme
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Le genou est l’une des localisations les plus fréquentes de l’arthrose. L’incidence de la gonarthrose augmente avec le surpoids qui en est un des facteurs de risque essentiel. Enfin, le diabète de type 2 est lui-même une possible conséquence de l’obésité.
Lorsque l’on sait que l’obésité devient un véritable fléau dans les pays riches, puisque l’on parle d’épidémie, le patient obèse et diabétique souffrant d’une gonarthrose, supposé être dans une situation a priori exceptionnelle, est malheureusement loin de l’être. Pourtant, après un bilan cardiovasculaire, des conseils diététiques, il reste encore de l’espoir pour préserver ses genoux, mais surtout sa santé, voire faire disparaître l’obésité et même le diabète de type 2 : c’est l’activité physique, mais qui ne se conçoit que sous contrôle d’une équipe bien entraînée à de telles prises en charge. Le type d’exercice physique, son intensité et sa fréquence doivent être personnalisés.

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Le genou est l’une des localisations les plus fréquentes de l’arthrose. L’incidence de la gonarthrose augmente avec le surpoids qui en est un des facteurs de risque essentiel. Enfin, le diabète de type 2 est lui-même une possible conséquence de l’obésité.
Lorsque l’on sait que l’obésité devient un véritable fléau des pays riches, puisque l’on parle d’épidémie, le patient obèse et diabétique souffrant d’une gonarthrose, supposé être dans une situation a priori exceptionnelle, est malheureusement loin de l’être. Pourtant, après un bilan cardiovasculaire, des conseils diététiques, il reste encore de l’espoir pour préserver ses genoux, mais surtout sa santé, voire faire disparaître l’obésité et même le diabète de type 2 : c’est l’activité physique, mais qui ne se conçoit que sous contrôle d’une équipe bien entraînée à de telles prises en charge. Le type d’exercice physique, son intensité et sa fréquence doivent être personnalisés.

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Le diabète gestationnel (DG) diagnostiqué pendant la grossesse recouvre deux entités différentes : une anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de grossesse et le diabète de type 2 diagnostiqué à l’occasion de la grossesse, mais qui préexistait. Les complications sévères ne se rencontrent que dans cette dernière situation. La seule conséquence démontrée d’un DG est la macrosomie qui est la cause essentielle des complications. L’obésité maternelle est un facteur de risque de complications surajouté. La connaissance des risques liés à la grossesse d’une femme avec DG permet d’orienter les patients dans des maternités adaptées pour la prise en charge.
Il n’y a pas d’indication pédiatrique à organiser la naissance dans une structure spécialisée, sauf en cas d’anomalie sévère de la croissance fœtale, de malformations graves ou de risque de prématurité. L’organisation logistique de la maternité doit être en mesure d’assurer la surveillance et la prise en charge des accidents hypoglycémiques et autres complications de ces nouveau-nés. Il est recommandé de surveiller systématiquement la glycémie des nouveau-nés de mère avec DG traité par insuline ou en cas de macrosomie ou de retard de croissance. Les bilans complémentaires à la naissance ne sont pas systématiques, mais sont indiqués en fonction de la situation clinique de l’enfant.

Diabète et Métabolisme
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Les diabétologues sont maintenant familiers du mécanisme d’action des inhibiteurs de la DPP-IV, dont l’action thérapeutique est due à l’augmentation de la demi-vie du GLP-1 par inhibition de sa dégradation par l’enzyme. Cet article rappelle les autres facettes de l’enzyme appelée CD26 par les immunologistes et présente des données sur quelques autres peptides cibles de la DPP-IV.

Diabète et Métabolisme
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L’obésité, et notamment un excès de graisse viscérale, sont fortement impliqués dans l’apparition d’une insulinorésistance. Cela explique que 80 % des diabétiques soient en surpoids. La surcharge pondérale est un facteur déclenchant et aggravant du diabète de type 2. Limiter la prise de poids est donc au cœur de la décision thérapeutique lors de la mise en route d’un traitement hypoglycémiant.
Des études contrôlées menées de façon randomisée et en double aveugle avec la metformine chez des sujets obèses diabétiques retrouvent que cette molécule n’entraîne pas de perte de poids significative. Les études menées chez l’enfant et l’adolescent retrouvent des pertes de poids modérées mais significatives, mais elles portent sur de petites cohortes, ce qui empêche toute conclusion hâtive et définitive.
La metformine a donc un effet nul ou minime sur la perte de poids, ce qui est un point positif au sein de l’arsenal thérapeutique disponible pour les patients diabétiques de type 2, puisque la plupart des antidiabétiques entraînent une prise de poids (sulfamides hypoglycémiants, glitazones et insuline). L’effet pondéral modeste ou neutre de la metformine ne justifie pas, à lui seul, sa prescription chez les sujets diabétiques. C’est aussi son efficacité hypoglycémiante, sa capacité à réduire les complications micro- et macro-angiopathiques associées au diabète, sa bonne tolérance, son innocuité prouvée depuis plusieurs décennies qui en font la molécule de première intention dans cette pathologie.

Diabète et Métabolisme
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La metformine est depuis dix ans la base du traitement du diabète de type 2 du fait de ses effets préventifs propres indépendants du contrôle glycémique. De plus, l’absence d’hypoglycémie induite par ce traitement employé seul en fait un produit de choix chez une personne fragile. Traditionnellement, l’âge avancé était une contre-indication à ce traitement comme le sont l’insuffisance rénale, les pathologies hypoxémiantes et l’alcoolisme chronique. Au vu des bénéfices importants accompagnant le traitement par metformine, il ne paraît pas justifié de maintenir cette précaution d’emploi. Toutefois, chez les personnes âgées dépourvues de contre-indications, des précautions lors la mise en route du traitement et une posologie maximale faible peuvent améliorer la tolérance et éviter ainsi la prescription de produits de moindre sécurité.

Diabète et Métabolisme
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La metformine est un antidiabétique oral, base du traitement médicamenteux du diabète de type 2, et qui pourrait avoir des effets particuliers sur certains cancers. En effet, des données épidémiologiques suggèrent que les patients diabétiques traités par metformine ont un risque moins élevé de développer des cancers. Des données expérimentales montrent de plus que la metformine ralentit la prolifération des tumeurs in vitro et dans des modèles animaux. Le mode d’action de la metformine dans le domaine oncologique est complexe et ne saurait se limiter à la réduction de l’insulinorésistance (facteur de risque de survenue des cancers). Ces données doivent être confirmées dans d’autres études plus spécifiques et surtout dans des essais cliniques (qui sont en cours) posant clairement la question de l’emploi de la metformine comme traitement adjuvant en cancérologie.

Diabetologie
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Les indications de la chirurgie dans l’œdème maculaire diabétiques sont rares mais importantes à connaître. Il s’agit des cas avec anomalies de l’interface vitréorétinienne, ou plus rarement en l’absence de composante tractionnelle, après échec des autres traitements. Même si l’on s’oriente vers un traitement chirurgical de l’œdème, il est important de toujours s’assurer du contrôle optimal des facteurs systémiques (glycémie, pression artérielle et lipidémie). Par ailleurs, les nouvelles thérapeutiques en injection intravitréenne (anti-VEGF ou corticoïdes) peuvent parfois être proposées en complément de la chirurgie.

Diabetologie
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Les dernières recommandations de l’ADA font état de l’utilisation de l’HbA1c comme moyen diagnostique du diabète ou d’altération glycémique. Le dosage de l’hémoglobine glyquée A1c est cependant sujet à de nombreuses erreurs. La variabilité interindividuelle du processus de glycation, la fréquence des situations cliniques (physiologiques ou pathologiques) qui faussent sa mesure ainsi que la possibilité d’interférence dans les méthodes de dosage pourraient limiter cette utilisation diagnostique à des populations caucasiennes sans pathologie associée. La connaissance de ces limites d’interprétation permet également de relativiser la mise en place des correspondances entre HbA1c et moyenne glycémique dont l’utilisation tend à se généraliser. Garder son sens critique et être averti des pièges éventuels de l’hémoglobine glyquée garantit au praticien l’acuité de son sens clinique et sa proximité vis-à-vis des besoins du patient.

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