La survenue d’un infarctus du myocarde est un tournant dans la vie d’un patient. Même si la prise en charge au stade aigu est optimale, sans séquelle ni dégradation de la fonction ventriculaire gauche, que le patient a une revascularisation coronaire complète et qu’il n’est resté que trois jours hospitalisé, la prise de conscience d’une pathologie potentiellement grave et récidivante laisse rarement indifférent.

Dans ce contexte, les conseils de “mode de vie” sont bien accueillis tout comme l’ordonnance initiale. Au fil du temps, avec la reprise d’une vie normale, les bonnes résolutions de mode de vie restent indispensables, mais l’intérêt du traitement médicamenteux est parfois remis en question car le passage à la chronicité modifie le risque du patient, et donc le profil bénéfice/risque de certains médicaments. La question du maintien de certaines lignes thérapeutiques se pose d’autant plus que de nouvelles stratégies ou molécules, validées cliniquement, peuvent compléter l’ordonnance initiale. La question de l’adaptation du traitement de prévention au risque résiduel est la suivante : “Quel traitement médicamenteux reste encore nécessaire après un infarctus du myocarde non compliqué ?”. Peu d’études cliniques se sont intéressées au maintien ou retrait des traitements. Cette question est pourtant pertinente car l’inflation du nombre de médicaments favorise la perte d’adhérence et, d’autre part, la validité de certains traitements anciens doit être réévaluée dans le contexte de prise en charge “moderne” et en fonction du “risque résiduel”.

Le risque résiduel

Le traitement de prévention évolue avec le risque et on distingue la période post-infarctus de la période chronique. Si la coupure entre la période subaigüe et chronique n’est pas clairement définie, elle correspond à l’évolution des risques : par exemple, en phase aigüe et jusqu’à 6 à 12 mois, le risque thrombotique prédomine sur le risque hémorragique des antiplaquettaires, mais au-delà ce rapport s’inverse car le risque thrombotique diminue alors que le risque hémorragique reste inchangé. Il faut donc adapter le traitement antiplaquettaire, et c’est aussi le cas pour d’autres médicaments de prévention. Le temps n’est pas le seul élément qui modifie le risque et, si tout patient après un infarctus est catégorisé “à très haut risque”, certains le sont plus que d’autres. Ainsi, ceux qui récidivent un syndrome coronaire aigu sous traitement par statines ou qui cumulent une pathologie coronaire et une athérosclérose périphérique sont définis par les recommandations européennes de cardiologie comme à “risque extrême” vis-à-vis duquel l’objectif de LDL-cholestérol (LDL-c) est inférieur à 40 mg/dl [1].

Ce “risque résiduel” est donc important à connaître et s’évalue sur un ensemble de variables[...]

Connectez-vous pour consulter l'article dans son intégralité.