Revues générales

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L’athérome représente toujours la cause principale de décès dans les pays occidentaux, et sa prévention demeure une priorité pour le clinicien comme pour la collectivité. Cet article a pour but de faire le point sur l’hérédité de l’athérome, et plus particulièrement de la maladie coronaire. Nous verrons si la publication d’études épidémiologiques récentes justifie de réviser la place des antécédents familiaux dans la stratification du risque cardiovasculaire. Parallèlement, nous examinerons les avancées récentes et prometteuses de la génétique moléculaire qui laissent entrevoir la possibilité d’identifier précocement les sujets à haut risque d’athérome et aussi d’apporter un éclairage nouveau sur la physiopathologie de la maladie.

Revues générales
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L’insuffisance cardiaque chronique s’accompagne d’un syndrome nutritionnel aboutissant souvent à un état de cachexie. Cette composante nutritionnelle joue un rôle péjoratif, la plupart des études mettant en évidence les conséquences favorables d’une obésité modérée sur la morbi-mortalité. Ce syndrome nutritionnel résulte de deux processus directement liés au développement de l’insuffisance cardiaque. Le premier est la perturbation neuro endocrinienne qui aboutit à un déclin des facteurs anabolisants et une augmentation des facteurs catabolisants, aboutissant à un état hypercatabolique qui conduit à la cachexie. Le second est la réduction de la consommation calorique et de l’absorption survenant dans un contexte associant une diminution de la production énergétique à une augmentation de la demande. Les travaux réalisés dans ce domaine mettent en évidence l’existence de deux populations différentes au sein des patients insuffisants chroniques: ceux qui sont entrés dans un processus de dénutrition et ceux qui n’y sont pas entrés, les différences principales concernant la morbi-mortalité, le statut neuro-humoral et hormonal, la tolérance à l’effort et la qualité de vie. Des essais d’apports alimentaires ou de supplémentations spécifiques ont été réalisés avec un certain succès, mais un consensus reste à établir.

Revues générales
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Les recommandations publiées par l’AFSSAPS en 2005 permettent de prendre en charge la plupart des patients. Toutefois, si une monothérapie par hypolipémiant ne suffit pas à abaisser le taux de LDL cholestérol jusqu’aux objectifs thérapeutiques ou laisse persister des taux sériques de triglycérides trop élevés et/ou des valeurs de HDL-cholestérol trop basses, il est possible d’envisager chez certains patients une association d’hypolipémiants. A cet effet, la nouvelle Société Française d’Athérosclérose a édicté en octobre 2006 une série de recommandations. Dans cet article, nous résumons les recommandations chez le patient non à l’objectif en monothérapie sous statine. Pour l’heure, celles-ci reposent sur un consensus d’experts, puisqu’on attend encore les résultats de plusieurs études randomisées visant à montrer le bénéfice clinique (et pas seulement biologique) de telles associations.
Deux attitudes doivent être séparées : d’une part choisir un objectif plus bas que 0,70 g/L (cela concerne surtout les sujets à très haut risque) et décider d’une bithérapie chez le patient qui n’est pas à l’objectif souhaité. Cela nécessite de bien évaluer le rapport bénéfice-risque.

Insuffisance cardiaque
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L’oedème pulmonaire cardiogénique est une cause très fréquente de détresse respiratoire aiguë. Sa prise en charge usuelle repose essentiellement sur l’oxygénation et la diminution des pressions de remplissage ventriculaire par le biais des dérivés nitrés et des diurétiques. Les objectifs généraux de la ventilation non invasive au cours de l’oedème pulmonaire cardiogénique sont d’améliorer rapidement les symptômes de détresse respiratoire aiguë (dyspnée et tachypnée) et de limiter la nécessité de recours à une assistance ventilatoire invasive. La ventilation spontanée en pression positive continue, ou CPAP, est certainement le mode ventilatoire le plus utilisé au quotidien dans cette indication. La recommandation qui pourrait être formulée aujourd’hui serait de toujours vérifier qu’un traitement médical optimal est administré au patient lorsqu’une ventilation non invasive est initiée, puis de mettre en route celle-ci de façon précoce en cas de signes de détresse respiratoire persistants.

Rythmologie
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L’incompétence chronotrope, définie comme l’impossibilité d’accélérer la fréquence cardiaque pour satisfaire les besoins métaboliques, a une valeur pronostique démontrée dans de nombreuses études. Sa correction, parfois par la mise en place d’un stimulateur cardiaque, permet de diminuer les symptômes. En revanche, il n’y a pas de lien établi entre la correction d’une incompétence chronotrope et l’amélioration du pronostic vital.

Vasculaire
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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie fréquente et grave. Elle limite les capacités fonctionnelles des patients et expose à terme au risque d’amputation. Mais ce risque reste très limité puisqu’il ne concernerait à 5 ans que 2 % des patients souffrant d’une claudication intermittente. En revanche, l’AOMI expose à un excès de mortalité et à une morbidité cardiovasculaire et cérébro-vasculaire très importante avec un taux de mortalité à 5 ans de 30 % dans la population claudicante. Les recommandations de l’HAS de 2006 ont rappelé que le dépistage de l’AOMI est fondé sur la clinique et la mesure systématique de l’index de pression systolique (IPS). Un IPS inférieur à 0,90 affirme l’AOMI et témoigne, chez le patient asymptomatique, d’un risque d’accident cardiovasculaire proche de celui du claudicant de même IPS. Une fois le diagnostic d’AOMI affirmé, l’écho-Doppler permet de définir le profil lésionnel. L’artéritique étant un polyvasculaire, l’ECG de repos et l’écho-Doppler cervical sont systématiques. Le traitement médicamenteux du risque cardiovasculaire concerne les artéritiques symptomatiques mais aussi asymptomatiques dépistés par la mesure de l’IPS. Il associe un antiplaquettaire, une statine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion. La prise en charge des facteurs de risque est essentielle. En cas de claudication intermittente, une rééducation vasculaire supervisée est indiquée. En cas d’ischémie critique, une concertation multidisciplinaire est nécessaire à la recherche d’une solution de revascularisation qui s’impose compte tenu du risque majeur d’amputation.

Cardiologie interventionnelle
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Au cours des dix dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel. La place respective de ces traitements fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale [1-3] qui s’étend aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Nous nous proposons dans cet article de faire le point sur ce débat animé.

Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes. Au cours des dernières décennies, le champ d’action de l’angioplastie (ATC), dans sa pratique quotidienne, a probablement progressé plus vite que celui de la chirurgie de pontage aortocoronaire (PAC). Les limites angiographiques de l’angioplastie (pontage, tronc commun, multitronculaire) ont été franchies grâce à l’amélioration des outils à notre disposition et donc à la simplicité et au caractère moins invalidant de ces actes pour les patients. Les techniques de revascularisation chirurgicales se sont aussi améliorées avec le développement de techniques moins invasives, les pontages à coeur battant, et plus sûre, à long terme avec l’utilisation des greffons artériels, surtout mammaires.

Autres
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Il est connu de longue date que la contraction musculaire, surtout isométrique, provoque une augmentation significative de la pression artérielle. Il est tout aussi connu et depuis presque aussi longtemps que la syncope vasovagale est en partie au moins la conséquence d’une chute de la pression artérielle. Vouloir prévenir la seconde par la première paraissait donc une option logique. Les premiers essais réalisés sur quelques cas ont confirmé la validité de la méthode et ont permis la conception d’un essai multicentrique randomisé comparant chez des patients ayant des syncopes vasovagales récidivantes avec symptômes prémonitoires les mesures de prévention classique dans un groupe à ces mêmes mesures associées à des manoeuvres de contractions musculaires volontaires dans l’autre. La récidive des syncopes a été très significativement diminuée dans ce dernier groupe par rapport au premier, faisant de ces manoeuvres le premier traitement préventif ayant démontré son efficacité dans la syncope vasovagale.

Autres
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Le syndrome métabolique constitue un véritable problème de Santé publique, par sa fréquence et les risques auxquels il expose. L’hypertension artérielle est très souvent présente dans la population française atteinte du syndrome. La physiopathologie de l’HTA dans ce cadre est complexe, impliquant en particulier une résistance à l’action vasodilatatrice de l’insuline. La présence d’une micro-albuminurie est deux à quatre fois plus fréquente chez les sujets ayant un syndrome métabolique. Sa valeur pronostique a bien été démontrée vis-à-vis des événements cardiovasculaires et des altérations de la fonction rénale, dans la population diabétique et dans la population générale. La micro-albuminurie peut être considérée comme un marqueur d’atteinte des organes cibles de l’HTA. Elle devrait être dosée en particulier chez l’obèse hypertendu et/ou en présence d’un syndrome métabolique. Les mesures hygiénodiététiques améliorent régulièrement les différentes composantes du syndrome métabolique. Lorsqu’un hypertendu présente un risque élevé de devenir diabétique, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes de l’angiotensine 2 devraient être privilégiés.

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