Revues générales

Revues générales
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Les infarctus du myocarde périopératoires sont fréquents, leur physiopathologie repose sur un déséquilibre de la balance en oxygène et sur des ruptures de plaques. Les bêtabloquants et les statines représentent une des alternatives thérapeutiques pour prévenir ces infarctus du myocarde. Des études réalisées dans les années 90 ont montré un effet spectaculaire des bêtabloquants dans le cadre de la prévention des infarctus du myocarde périopératoires, qui ont conduit à des recommandations prônant une utilisation large de ces molécules. Récemment, quatre études dont une incluant près de 10 000 patients (étude POISE) n’a pas retrouvé de tels résultats et un certain nombre d’effets indésirables liés aux bêtabloquants ont émergé de ces études. A l’inverse, une étude récemment publiée (DECREASE IV), dans laquelle les bêtabloquants ont été utilisés avec précaution, vient contredire ces résultats en montrant non seulement un effet cardioprotecteur,mais aussi l’absence d’effets indésirables liés au traitement. Avant de modifier les recommandations actuelles concernant les bêtabloquants, il faut attendre la synthèse de tous ces travaux.

Vasculaire
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L’objectif principal de la recherche de thrombophilies biologiques favorisant la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est de diminuer le risque de récidive en aidant à déterminer une durée optimale de traitement anticoagulant. Alors que le risque d’un premier épisode de MTEV attribuable aux thrombophilies biologiques est bien établi, seules certaines thrombophilies semblent constituer des facteurs de risque indépendants de récidive de MTEV. De plus, de nombreuses études soulignent que le risque de récidive conféré par les thrombophilies biologiques semble modéré comparé à certains critères cliniques comme le caractère idiopathique d’une MTEV. Il est donc essentiel de connaître les limites de ces recherches et de les intégrer dans une approche clinique approfondie et systématisée.
En tout état de cause, la gestion du traitement anticoagulant après un premier épisode pourra être aidée par des paramètres clinico-biologiques pertinents, les recommandations actuelles et la participation à des réunions de concertation pluridisciplinaire.

Chirurgie
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La réintervention en chirurgie cardiaque est un facteur indépendant de mortalité. Son éventualité doit être envisagée dès la première opération dont elle orientera la technique, les choix techniques ou stratégiques. Le moment de la réintervention ne doit pas être retardé car les comorbidités cardiaques (insuffisance cardiaque, hypertension artérielle pulmonaire) majorent le risque d’une deuxième intervention.

Therapeutique
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Le dosage de TSH doit être systématique avant la mise sous amiodarone, y compris en situation d’urgence. Il est suffisant pour confirmer l’euthyroïdie. Dans ce cas, et en l’absence d’antécédents thyroïdiens, un contrôle de la TSH tous les 6 mois est indispensable, le temps de la durée du traitement mais aussi jusqu’à 1 an à 18 mois après l’arrêt de l’amiodarone. La formule biologique normale d’un sujet sous amiodarone dans les 3 premiers mois de traitement est: T4 libre élevée, T3 libre basse ou normale basse, TSH modérément élevée. Une simple élévation de la T4 libre n’est pas synonyme d’hyperthyroïdie. Après 3 mois de prise d’amiodarone, la TSH se normalise. Tout écart de cette formule impose de prendre l’avis d’un endocrinologue, de s’interroger sur le caractère indispensable ou non du traitement par amiodarone, et de prendre l’avis du cardiologue qui a prescrit ce traitement.

Autres
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Le vieillissement est un processus général qui existe chez tous les êtres vivants, même les plus élémentaires. On ne peut réduire le vieillissement à une seule théorie, cellulaire, moléculaire, évolutionniste ou systémique, et définir le vieillissement est aussi difficile et hasardeux que de définir la vie. Chez l’Homme, l’expression régionale, cardiovasculaire, de ce processus est loin d’être homogène. L’âge est à la fois associé à des modifications physiologiques spécifiques et à la survenue de plusieurs affections dont la fréquence croît avec la durée de vie. L’augmentation de l’impédance caractéristique de l’aorte reflète pour l’essentiel la glycation des protéines de la paroi vasculaire. Elle entraîne une surcharge compensée du ventricule gauche et est associée à une fibrose myocardique responsable de la diminution du remplissage passif du VG. Il est par ailleurs possible qu’il existe une défaillance myocardique due au seul processus du vieillissement.

Autres
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Devant toute suspicion d’AVC, une imagerie cérébrale doit être réalisée en urgence afin de distinguer une ischémie cérébrale (infarctus cérébral) d’une hémorragie (hématome intraparenchymateux). L’IRM qui peut, grâce à la séquence de diffusion, affirmer le diagnostic d’infarctus cérébral dès la première heure est l’examen à privilégier. En cas de non disponibilité, un scanner cérébral peut être réalisé. En cas d’infarctus cérébral, l’ensemble des données d’imagerie permettra, au côté des données cliniques, de poser au mieux l’indication d’une thrombolyse. L’imagerie cérébrale réalisée en urgence permet également de débuter le diagnostic étiologique et apporte des éléments pronostiques.

Imagerie
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L’ETO est un examen semi-invasif, souvent inconfortable pour le patient. Nous avons testé l’apport d’une sédation inhalée consciente par MEOPA avec des résultats très positifs en termes de diminution de l’inconfort et de la douleur. Par contre, cette technique a des contraintes et modifie la façon de travailler de l’équipe, ce qui nécessite un apprentissage spécifique. La conception de masques spécifiques pourrait conduire au développement de la méthode.

Diabète et Métabolisme
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Plus que l’indice de masse corporelle, la répartition de la masse grasse joue un rôle capital dans le risque cardiovasculaire associé à l’obésité. Ainsi, seuls les obèses présentant un excès abdominal de leur masse grasse, une hypertension, un HDL-cholestérol bas ou une dysglycémie ont un risque cardiovasculaire élevé. De plus, l’apnée du sommeil est désormais reconnue comme un facteur de risque de mort subite par troubles du rythme cardiaque. En l’absence de complications associées, l’obésité ne réduit pas l’espérance de vie et peut même être considérée comme un facteur de protection cardiovasculaire.

Rythmologie
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La médiatisation du sport a révélé au grand public ce que les médecins du sport connaissent depuis une trentaine d’années, à savoir l’existence de la mort subite chez les sportifs de haut niveau, pourtant supposés “ultrasains” et “ultrasurveillés” sur le plan médical. La réalité est tout autre, puisque seule l’Italie a imposé ce simple examen de dépistage que représente l’ECG de repos, capable à lui seul de détecter au moins les 2/3 des malformations cardiaques à risque de mort subite, en particulier la cardiomyopathie hypertrophique et la dysplasie arythmogène du ventricule droit ; la myocardite aiguë représente un cas à part, provoquée par une infection virale négligée qui peut dégénérer en fibrillation ventriculaire… Donc, pas d’épidémie de mort subite au sens propre, mais une prise de conscience que l’examen médico-sportif est utile et doit être conduit selon des règles précises.

Imagerie
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Depuis plus de 15 ans, la méthode PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) est utilisée pour la quantification de l’insuffisance mitrale notamment. Elle utilise la zone de convergence visualisée en Doppler couleur. Afin d’éviter des erreurs dans l’interprétation clinique des résultats, il convient d’effectuer une sélection rigoureuse des différents paramètres : mesure du rayon r en tenant compte des variations temporelles éventuelles de la PISA, sélection de la vitesse d’aliasing Va très inférieure à la vitesse maximale Vmax (en pratique entre 20 et 40 cm/s), et de s’assurer de l’absence de déformation trop importante de la zone de convergence. L’apport de l’échocardiographie 3D devrait permettre de mieux préciser la morphologie de la zone de convergence et une étude plus fine de la “vena contracta”.

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