Revues générales

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L’insuffisance cardiaque aiguë est une cause majeure d’hospitalisation et est grevée d’une forte morbi-mortalité. Repérer les malades les plus sévères est d’une importance capitale car cela permet d’adapter, le plus tôt possible et de façon personnalisée, la surveillance ainsi que les thérapeutiques administrées afin d’améliorer le pronostic de ces patients et de cibler précocement les malades éligibles à un projet d’assistance et/ou greffe cardiaque dans le futur.

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Le traitement antiplaquettaire est la pierre angulaire du traitement et de la prévention de la maladie coronaire. L’association de l’aspirine et d’un inhibiteur du récepteur P2Y12 est recommandée dans le syndrome coronarien aigu et après une angioplastie coronaire dans le syndrome coronaire chronique. La durée optimale de la bithérapie antiplaquettaire est très variable et dépend du risque ischémique et hémorragique du patient. Les accidents hémorragiques associés à la bithérapie antiplaquettaire restent les complications les plus fréquentes des agents antiplaquettaires, bien qu’elles soient généralement minimes ou modérées.
Au-delà de l’évaluation individualisée du risque hémorragique, la prise en charge des patients présentant des complications hémorragiques graves est une situation difficile qui nécessite des recommandations générales et spécifiques. La principale adaptation thérapeutique reste l’arrêt de la bithérapie avec la poursuite d’une monothérapie au décours.
Cette revue propose un état des lieux des complications hémorragiques sous traitement antiplaquettaire ainsi que des différentes stratégies thérapeutiques possibles en cas d’hémorragie aiguë.

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Les nouveautés concernant la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) concernent dans un premier temps la reconnaissance de la nécessité de la mise en place d’une prévention cardiovasculaire au moins identique à celle d’un coronarien, compte tenu des données épidémiologiques dont nous disposons et du risque cardiovasculaire très élevé. Le second point concerne le risque plus élevé de complications locales après une revascularisation chirurgicale ou par angioplastie. Il est donc nécessaire de bien peser les indications de revascularisation chez les patients artéritiques.

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L’insuffisance cardiaque (IC) constitue un lourd fardeau. L’infarctus du myocarde (IDM) est la principale cause d’IC par dysfonction ventriculaire gauche, résultante du remodelage ventriculaire gauche. Cette physiopathologie repose sur une cascade de réactions inflammatoires et remaniements matriciels, résultant de l’ischémie myocardique dans un premier temps et d’une dérégulation du système nerveux autonome. La levée précoce de l’ischémie et le blocage du SRAA sont, à ce jour, les thérapeutiques de référence de prise en charge de l’IDM et de prévention, voire de lutte, contre le remodelage. D’autres pistes physiopathologiques et thérapeutiques sont en cours d’évaluation.

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Les arythmies maternelles représentent la première complication cardiologique lors des grossesses. Dans la très grande majorité des cas, ces arythmies sont bénignes et bien tolérées et ne nécessiteront aucun traitement. Une cardiopathie sous-jacente sera toujours recherchée. Toute cardiopathie connue sera idéalement réévaluée et équilibrée au mieux avant toute grossesse. En cas de nécessité de traitement, le rapport bénéfice/risque sera évalué en concertation multidisciplinaire.

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L’association d’une insuffisance mitrale (IM) et d’un rétrécissement aortique (RA) est fréquemment retrouvée du fait de l’augmentation de l’étiologie dégénérative. L’IM peut aussi être secondaire à l’évolution de la pathologie aortique. Elle pose de multiples problèmes diagnostiques pour évaluer précisément la sévérité de chacune des valvulopathies. Les différentes formes cliniques et échocardiographiques doivent être connues pour proposer le traitement le plus adapté.
Nous discuterons de l’impact pronostique de cette double valvulopathie, des limites diagnostiques en échocardiographie et des solutions apportées par l’imagerie multimodalité, et enfin des possibilités de prise en charge thérapeutique.

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La trithérapie antithrombotique se discute chez les patients avec une indication de traitement anticoagulant au long cours, après une angioplastie ou un syndrome coronaire aigu. La diminution du risque de thrombose de stent, résultant à la fois de l’amélioration de la technique d’angioplastie et de l’utilisation de stents actifs de nouvelle génération, a permis de réduire la durée de cette trithérapie à la phase hospitalière (c’est à dire quelques jours) pour la majorité des patients. Cette stratégie a été validée par des études randomisées qui montrent une importante diminution du risque hémorragique, sans augmentation du risque ischémique coronaire, comparée à la stratégie conventionnelle avec durées plus prolongées (quelques mois). Cependant, chez des patients à haut risque ischémique, la trithérapie doit être étendue à un mois pour limiter au maximum le risque de thrombose de stent. Dans tous les cas, l’utilisation des AOD doit être privilégiée, à des doses efficaces et validées dans la FA. Le clopidogrel est le seul antiagrégant autorisé avec la trithérapie.

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Le diabète est l’une des comorbidités les plus fréquentes de l’insuffisance cardiaque (IC), que la fraction d’éjection soit réduite ou préservée. L’existence d’un diabète aggrave le pronostic de l’IC aiguë ou chronique. Le diabète est à l’origine d’une cardiomyopathie diabétique générant une dysfonction myocardique systolique et diastolique. Une cardiopathie hypertensive et/ou ischémique lui est fréquemment associée.
Le traitement de l’IC est peu influencé par l’existence d’un diabète. Le choix des hypoglycémiants oraux est modifié par l’existence d’une IC. Les glitazones et certains inhibiteurs de DPP4 sont contre-
indiqués et les sulfamides d’utilisation difficile, du fait du risque d’hypoglycémie. La metformine est recommandée en association avec les inhibiteurs sélectifs du cotransporteur 2 du sodium-glucose qui diminuent la fréquence d’apparition d’une IC chez les diabétiques à risque et améliorent le pronostic des insuffisants cardiaques quelle que soit la valeur de leur fraction d’éjection ventriculaire gauche.

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L’incidence du thrombus intraventriculaire a nettement diminué avec les progrès techniques et pharmacologiques des dernières décennies mais il s’agit d’une complication qui ne reste pas rare et qui est un réel tournant pronostique en étant associée à de nombreux évènements ischémiques et emboliques. Au-delà de la recherche des facteurs de risque de survenue, son diagnostic repose sur une approche multimodale intégrant échocardiographie et imagerie de coupe. Le traitement anticoagulant est central dans la prise en charge mais il persiste de nombreuses questions en pratique clinique quotidienne. Cette revue a ainsi pour objectifs de résumer la stratégie diagnostique et thérapeutique en cas de thrombus intraventriculaire, l’impact du traitement anticoagulant sur l’évolution du thrombus et les événements cliniques, la place des anticoagulants oraux directs et du traitement antiplaquettaire et d’évoquer les perspectives dans cette situation clinique particulière.

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Les cardiopathies congénitales représentent les malformations congénitales les plus fréquentes. Le développement des nouvelles technologies d’analyse pangénomique a permis de mettre en évidence le rôle de plus en plus prépondérant des anomalies génétiques constitutionnelles dans la pathogénèse de celles-ci, rendant ainsi les explorations génétiques incontournables dans de nombreuses situations cliniques impliquant la découverte d’une malformation cardiaque congénitale. Ainsi, toute cardiopathie congénitale de découverte anténatale doit bénéficier d’une investigation génétique par QF-PCR et analyse chromosomique sur puce à ADN (ACPA) puis d’un séquençage de l’exome, si ces dernières s’avèrent non contributives. À l’inverse, les analyses génétiques en cas de malformation cardiaque congénitale post-natale sont réservées aux formes syndromiques et/ou complexes et reposent sur la réalisation d’une ACPA et d’un séquençage de l’exome ou du génome en fonction du contexte clinique. En outre, l’obtention d’un diagnostic de précision génétique chez un enfant atteint d’une cardiopathie congénitale peut, non seulement permettre d’optimiser la prise en charge de ce dernier, tout en donnant au couple l’accès à un conseil génétique favorisant ainsi leur autonomie reproductive.

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