Revues générales

Contraception
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La contraception du post-partum est une question importante et délicate, très empreinte d’idées reçues. Dans le cadre d’une grossesse normale, avec un accouchement eutocique et sans pathologies “spécifiques” du post-partum, le choix et l’initiation des différentes méthodes contraceptives se fait en tenant compte des modifications physiologiques survenant au cours de cette période. En revanche, la survenue de certaines pathologies gravidiques ou du post-partum va venir “compliquer” ce choix pour le prescripteur, mais aussi parfois pour les patientes concernées…

Gynécologie
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Les modalités de prescription du traitement hormonal substitutif (THS) ont été grandement modifiées depuis le début des années 2000, après la parution de plusieurs études américaines et anglo-saxonnes ayant mis en évidence un surrisque de cancer du sein, d’accidents coronariens, vasculaires cérébraux et thrombo-emboliques.
Même si certains aspects de ces études sont critiquables, les autorités de santé françaises ont à la suite de celles-ci restreint les indications du THS : celui-ci est désormais réservé aux troubles du climatère ainsi qu’en prévention de l’ostéoporose post-ménopausique chez des femmes présentant des troubles climatériques.
Plusieurs études françaises ont affiné ces notions de surrisque en précisant les effets du THS en fonction des molécules utilisées, de leur voie d’administration ainsi que de leur posologie.

Dermatologie
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L’appréhension des divers facteurs capables d’induire ou d’exacerber les poussées de psoriasis est nécessaire à la bonne prise en charge du patient. Certaines prises médicamenteuses peuvent aggraver un psoriasis préexistant ou le révéler, mais il reste très difficile de déterminer le rôle propre du médicament dans l’évolution d’une maladie complexe et imprévisible comme celle-ci. La littérature regorge de cas cliniques ou de séries de cas, mais seules les études contrôlées ou l’éclaircissement des mécanismes physiopathologiques impliqués peuvent tenter de répondre à la question de l’imputabilité.
A l’issue de cette analyse de la littérature, seuls le lithium et les anti-TNF- peuvent être incriminés dans les éruptions psoriasiformes induites. Les APS ont probablement un rôle aggravant. Le rôle des bêtabloquants, longtemps accepté, n’a été réfuté que récemment (en dehors du timolol).

European society of hypertension 2012
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L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque de morbimortalité cardio-neuro-vasculaire fréquent, dans une population âgée de plus en plus nombreuse. Si, dans le passé, on considérait que le traitement de l’HTA ne procurait pas de bénéfice chez les patients de plus de 65 ans [1], de nombreuses études aujourd’hui prouvent le contraire.
La iatrogénie médicamenteuse est fréquente et grave dans la population âgée. La difficulté d’équilibration de l’HTA du sujet âgé oblige souvent à associer plusieurs antihypertenseurs, augmentant ainsi les risques d’accident iatrogène dans cette population souvent polypathologique et sous polymédication. L’utilisation des antihypertenseurs, spécifiquement chez le sujet âgé, exige alors des précautions particulières de la part du médecin prescripteur, mais aussi du patient.

Cardio pédiatrique
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Les acrosyndromes de l’enfant comportent essentiellement des acrosyndromes permanents (acrocyanose essentiellement), paroxystiques (phénomène de Raynaud et, plus rarement, érythermalgie, engelures et acroparesthésies) ou transitoires (viroses, maladie de Kawasaki).
Certaines causes génétiques rares sont associées à un phénomène de Raynaud ou à un lupus-engelure, et sont à évoquer en cas d’anomalies constitutionnelles associées. L’étude de l’anamnèse et un examen clinique rigoureux sont essentiels pour orienter le diagnostic.

Valvulopathies
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Les antithrombotiques, AVK et “nouveaux anticoagulants oraux” (NACO), ont apporté, apportent et apporteront des bénéfices majeurs lorsque leur indication est bien pesée.
Inéluctablement, les complications principales à attendre de ces traitements sont les surdosages avec ou sans saignement ; situations devant lesquelles il faut réagir vite… et bien.
Les autres situations génératrices de problèmes sont celles où le patient doit bénéficier d’un geste à risque hémorragique. Il est très important de se poser les bonnes questions à chaque étape : le geste est-il vraiment nécessaire ? Le risque hémorragique est-il plus important que le risque thrombotique à l’arrêt du traitement ? Est-il cohérent d’arrêter le traitement antithrombotique ? Est-il obligatoire de remplacer l’AVK ou le NACO par une héparine ? Si oui comment ?
Les recommandations publiées il y a quelques mois, qui ne traitent pas des NACO, permettent de faire le point, d’éviter des aléas… mais sont aussi “opposables” et en ce sens méritent d’être connues et appliquées.

Metabolisme
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Des recommandations pour la prise en charge de la goutte ont été publiées par l’Eular en 2006. Elles sont claires et confortent globalement les rhumatologues dans leur attitude. Leur diffusion est néanmoins faible et a probablement été peu faite en médecine générale. Une synthèse et une proposition de standardisation de leur utilisation devraient améliorer la prise en charge de la goutte, qui n’est actuellement pas optimale.

Metabolisme
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Dans les rhumatismes inflammatoires
L’avènement des biothérapies a modifié radicalement la prise en charge des patients ayant un rhumatisme inflammatoire. Contrôler l’activité de la maladie n’est ainsi plus un problème dans la grande majorité des cas. Le rhumatologue doit prendre en charge le patient dans sa globalité en tenant compte de ses comorbidités, notamment du surrisque cardiovasculaire.

Metabolisme
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La goutte réfractaire est un terme discuté et qui ne devrait être réservé qu’aux rares patients en impasse pour le contrôle de l’hyperuricémie par les traitements usuels, habituellement un inhibiteur de la xanthine-oxydase (IXO) en monothérapie.
Ces malades ont en fait un âge ou des comorbidités qui rendent impossible l’utilisation des IXO aux doses efficaces. Ils devraient pouvoir bénéficier de la pégloticase quand celle-ci sera disponible en Europe, après obtention de l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
Ces gouttes réfractaires doivent être distinguées des malades non compliants ou non observants, et surtout des goutes difficiles à traiter : sous ce terme, on retient les patients dont le contrôle des accès ou leur prévention ne peut être assuré avec la colchicine, les AINS, voire les cortisoniques. C’est la cible des antagonistes de l’IL-1, comme l’anakinra actuellement (hors AMM), ou le canakinumab, anticorps monoclonal anti-IL-1b, si son AMM européenne est accordée à terme. Nos patients goutteux vont donc, comme les patients atteints de PR, bientôt disposer de biothérapies.

Metabolisme
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Un certain nombre de patients goutteux ont une uricémie normale (11-49 %) lors d’une crise de goutte, probablement en raison de l’effet uricosurique de la réaction inflammatoire. Cette proportion de patients peut varier substantiellement avec la définition de l’uricémie normale (normes de laboratoire, seuil de saturation). Cette possibilité est d’ailleurs mentionnée dans les recommandations Eular, l’uricémie ayant “une valeur diagnostique limitée” durant la crise de goutte. Cette notion doit être connue du médecin généraliste, l’uricémie devant être contrôlée dans les 15 jours suivant une crise de goutte.

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