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Dossier : TAVI, où en est-on aujourd’hui ?
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L’accès fémoral reste la voie prioritaire, mais son caractère parfois tortueux, athéromateux, de calibre insuffisant ou de calcifications importantes rend cette voie parfois inaccessible. Par ailleurs, l’autre voie initialement utilisée, l’abord transapical, reste très invasif et va finalement à l’encontre du principe initial de cette technique dont la philosophie est de rester peu “agressive”.
C’est dans ce contexte et également en tenant compte de la progression rapide des techniques de remplacement valvulaire aortique transcathéter que les opérateurs ont été amenés à développer des nouvelles voies d’abord. De là sont apparues, entre autres, les voies dites supra-aortiques : l’accès sous-clavier et carotide. La première est dorénavant une voie officiellement reconnue pour certaines valves ; pour la deuxième, les premiers résultats sont très encourageants.
Bien qu’aucun matériel ne soit réellement dédié à ces voies supra-aortiques, l’implantation des deux types de valves disponibles en France est parfaitement possible.

Billet du mois
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“La décence n’est pas une notion économique.”
Jean Staune, In : “Les clés du futur”,
Plon 2015

Ils arrivent
Ils font l’actualité des congrès de cardiologie depuis 4 à 5 ans et l’objet de nombreuses publications dans des revues médicales de premier plan et plusieurs journaux et/ou revues grand public. Ça y est, les anti-PCSK9 arrivent… du moins dans plusieurs pays.

Small sliders
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Tout cardiologue joue un rôle prépondérant dans le diagnostic et le suivi des patients en insuffisance cardiaque. Pour l’aider dans sa prise en charge, l’échocardiographie est un atout indiscutable qui allie les explorations morphologique, fonctionnelle et hémodynamique.
Ce triptyque permet un état des lieux précis de l’état cardiaque ainsi que la stratification du risque pour les patients. En appliquant une démarche systématique, le recueil de ces paramètres spécifiques s’intègre naturellement à l’échocardiographie conventionnelle. Le traitement et la surveillance échoguidés permettent ainsi la prise en charge dédiée de chaque patient.

Stimulation
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Les stimulateurs cardiaques sont des générateurs d’impulsions électriques, implantés pour activer les cavités cardiaques. Ils peuvent aussi envoyer un faible courant de haute fréquence qui n’excitera pas le myocarde, mais qui permet de mesurer de façon continue la bioimpédance entre les électrodes et le boîtier.
Ces mesures permettent une évaluation de l’hémodynamique cardiaque, initialement employées pour asservir la fréquence de stimulation à l’effort, mesurer la ventilation minute puis détecter l’apnée du som-meil, mais aussi pour monitorer l’insuffisance cardiaque, voire pour optimiser le délai AV, ou encore vérifier l’effet hémodynamique de la stimulation, chaque fabriquant proposant une ou plusieurs de ces applications.

Revues générales
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La cardiomyopathie de Tako-Tsubo mime le plus souvent un syndrome coronaire aigu et se définit comme une dysfonction ventriculaire gauche systolique transitoire. Un stress est fréquemment retrouvé. Le diagnostic repose sur les critères de la Mayo Clinic.
La cardiomyopathie de Tako-Tsubo touche préférentiellement la femme ménopausée. Plusieurs examens complémentaires peuvent être réalisés pour un diagnostic de certitude : ECG, marqueurs biologiques, échocardiographie, coronarographie et ventriculographie et IRM.
Dans sa forme typique, la dysfonction ventriculaire gauche est pathognomonique, avec une akinésie circulaire, touchant les différentes portions moyennes et apicales. Des complications pouvant survenir à la phase aiguë, elles doivent être systématiquement recherchées.
La récupération complète de la dysfonction systolique ventriculaire gauche est la règle. Sa confirmation permet d’affirmer le diagnostic de cardiomyopathie de Tako-Tsubo.

Revues générales
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Bien que longtemps négligée, l’exploration du ventricule droit (VD) fait maintenant partie de tout examen évaluant la géométrie et la fonction cardiaque. Cette exploration est à visée diagnostique, du fait de l’implication du ventricule droit dans de nombreuses pathologies mais également à visée pronostique du fait de l’impact pronostique négatif d’une dysfonction ventriculaire droite démontrée dans de nombreuses situations pathologiques.
L’IRM est considérée comme l’examen de référence, mais l’échocardiographie reste l’examen de première intention pour un suivi régulier. L’évaluation du ventricule droit concerne sa géométrie (recherche d’une dilatation et/ou hypertrophie), sa fonction systolique et sa postcharge (pressions pulmonaires).
En IRM, la mesure des volumes et de la fraction d’éjection du ventricule droit (FEVD) est bien validée. L’évaluation échocardiographique de la fonction systolique repose sur plusieurs indices : TAPSE, vélocité systolique de l’anneau tricuspide, fraction de raccourcissement et, plus récemment, strain longitudinal de la paroi libre du VD ou mesure de la FEVD par échographie 3D. Les indices de la phase de contraction isovolumique sont également prometteurs.
Les techniques isotopiques n’ont aujourd’hui qu’une place très restreinte et le scanner cardiaque ne fait pas encore partie de la pratique clinique.

Revues générales
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La tachycardie sinusale inappropriée (TSI) est un syndrome dans lequel la fréquence cardiaque (FC) sinusale est, de façon inexplicable, plus rapide qu’attendu et des symptômes associés sont présents. La FC au repos, même en position couchée, peut dépasser 100 battements par minute (bpm) ; une activité minimale accélère la FC rapidement et substantiellement.
Les patients peuvent nécessiter une restriction d’activité physique. Les mécanismes responsables de la TSI sont incomplètement compris.

Éditorial
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Le dossier de Réalités Cardiologiques de ce mois de mai s’intéresse à une situation que le cardiologue rencontre de plus en plus fréquemment : l’hypotension orthostatique (hO). Cette épidémiologie s’explique par le vieillissement de la population, l’explosion des cas de diabète et la polymédication, qui constituent les trois situations les plus souvent associées à l’hO. Le dépistage est crucial car l’hO constitue un facteur de risque des maladies cérébro et cardiovasculaires mais aussi de la morbidité et de la mortalité totale (du fait des chutes et des comorbidités associées). La prise en charge est symptomatique mais nécessite parfois le recours à des traitements adaptés plus complexes.

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