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En quelques dizaines d’années, les malformations cardiaques sont passées du statut de pathologie incurable à celui de pathologie avec un taux de survie excellent.
Même si aujourd’hui la plupart des enfants atteignent l’âge adulte, et ne vont présenter aucune séquelle de leur pathologie congénitale, certains devront toutefois continuer à être suivis pour dépister la survenue de nouvelles pathologies, souvent conséquences de leur malformation ou de la réparation.
Cet article reprend brièvement les principales cardiopathies congénitales et leur devenir à l’âge adulte.

Revues générales
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L’impact de la météo, des saisons et de la pollution sur les maladies cardiovasculaires a fait l’objet de nombreuses publications. La fréquence de la mortalité et des hospitalisations suit les variations saisonnières avec une augmentation l’hiver, particulièrement pour les maladies coronariennes et l’insuffisance cardiaque, aussi bien dans l’hémisphère nord que dans l’hémisphère sud.
L’exposition à long terme à la pollution augmente le risque de maladie coronarienne. Par ailleurs, le lien entre exposition aiguë à la pollution et mortalité et/ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été démontré. La conséquence de ces impacts est une prise en charge adaptée en fonction de la saison et/ou du pic de pollution.

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L’assistance circulatoire mécanique de longue durée se développe considérablement depuis quelques années en cardiologie. La mise en place de ces dispositifs permet de suppléer ou de restaurer l’hémodynamique de patients insuffisants cardiaques sévères, en attente de greffe ou en alternative de la greffe. Ces dispositifs d’assistance circulatoire de longue durée améliorent la survie, le statut fonctionnel et la qualité de vie, de façon plus significative pour les assistances monoventriculaires gauches. Des complications inhérentes à cette approche thérapeutique existent, justifiant d’une éducation des patients et d’un suivi hospitalier en centre spécialisé.

Imagerie
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L’échographie demeure la technique de première intention pour explorer le péricarde. Mais avec leurs progrès techniques respectifs, TDM et IRM fournissent aujourd’hui des compléments morphologiques et fonctionnels précieux.
La TDM objective parfaitement les calcifications péricardiques. Elle est également intéressante pour évaluer les pathologies associées extracardiaques et préciser le planning préopératoire.
L’IRM est très contributive par son potentiel en caractérisation tissulaire ainsi que par son analyse du retentissement des pathologies péricardiques sur les performances cardiaques.
La contribution de la TDM et de l’IRM est ainsi appréciable pour des diagnostics complexes ou de pathologies associées pour le bilan de certains épanchements péricardiques, de masses ou pseudo-masses péricardiques, des anomalies constitutionnels, des péricardites chroniques, permettant surtout de mieux distinguer péricardite chronique constrictive et cardiomyopathie restrictive.

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La gestion du traitement anticoagulant nécessite une appréciation permanente de la balance bénéfice/risque. La prise concomitante de médicaments mais aussi certaines caractéristiques phénotypiques rendent compte d’un déséquilibre de cette balance.
Le praticien doit connaître les situations cliniques et les facteurs externes (médicamenteux ou non) qui modifient l’efficacité des anticoagulants oraux (AVK ou anticoagulants directs).
Le monitoring de l’INR indispensable pour adapter les doses d’AVK, un suivi rapproché des patients et l’arrêt de l’exposition à des facteurs de risque permettront de garantir la protection anti-ischémique et d’éviter le risque hémorragique ou thrombotique.

Dossier : TAVI, où en est-on aujourd’hui ?
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Le remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI [Transcatheter aortic valve implantation]) – invention initiée au CHU de Rouen le 16 avril 2002 par Alain Cribier et son équipe – a crée un réel bouleversement des pratiques médicales avec, à l’heure actuelle, plus de 200 000 patients traités dans le monde. L’émulation pour le TAVI dans la communauté médicale est considérable tant elle répond à un véritable besoin médical, permettant de sauver des milliers de patients récusés pour le remplacement valvulaire chirurgical traditionnel, avec un pronostic vital en jeu dans les 2 ans.

Dossier : TAVI, où en est-on aujourd’hui ?
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La sélection d’un patient pour l’implantation d’une valve aortique par voie transcathéter (TAVI) est un long processus au cours duquel il faut répondre à de nombreuses questions : le rétrécissement aortique est-il serré ? Le patient est-il symptomatique, et les symptômes sont-ils dus au rétrécissement aortique ?
Le patient est-il à haut risque opératoire, ou une chirurgie est-elle contre-indiquée ? c ? Quelle voie d’abord pourra être utilisée ? Quel est le risque de la procédure, et le rapport bénéfice/risque est-il favorable ? Quelle sera l’espérance de vie du patient une fois le rétrécissement aortique corrigé ? Quel sera le bénéfice effectif de la procédure ? Le patient est-il demandeur ?

Dossier : TAVI, où en est-on aujourd’hui ?
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L’implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) occupe une place croissante dans la prise en charge des patients présentant un rétrécissement aortique serré symptomatique (RA), jugés inopérables ou à haut risque chirurgical. Plus de 4 000 procédures seront réalisées cette année en France, la plupart (> 80 %) par voie transfémorale.
Les nouveaux modèles de prothèse, récemment commercialisés en France, vont permettre d’améliorer la sécurité des implantations, en réduisant notamment les complications vasculaires et les fuites paravalvulaires. On peut s’attendre à une extension prochaine des indications aux patients à risque intermédiaire.

Dossier : TAVI, où en est-on aujourd’hui ?
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La voie transapicale puis la voie transaortique sont venues compléter les différentes techniques d’implantation endovasculaire de valves aortiques. Il s’agit de techniques plus invasives que les voies périphériques fémorale, axillaire ou carotidienne mais qui permettent de s’affranchir des difficultés inhérentes aux vaisseaux périphériques : diamètre insuffisant, calcifications ou tortuosité sévères. Bien que la voie apicale ait été beaucoup utilisée, la voie aortique présente certains avantages qui lui font donner actuellement la préférence.
Quoiqu’il en soit, aucune étude ne montre la supériorité de l’une des techniques par rapport à l’autre. Bien que ces techniques nécessitent, à la différence des voies périphériques, une anesthésie générale systématique et un abord chirurgical du thorax, elles ne semblent pas forcément associées à une morbi-mortalité supérieure.

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