Auteur Defaye P.

Unité de Rythmologie et Stimulation cardiaque, CHU de GRENOBLE.

Revues générales
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La thrombogenèse de l’auricule gauche est un élément majeur dans la physiopathologie des accidents emboliques de la fibrillation atriale. Les études de suivi de patients contre-indiqués aux anticoagulants, après la publication de la non-infériorité de cette technique par rapport au traitement anticoagulant dans les études randomisées initiales, confirment la place indispensable de cette technique dans la prise en charge de ces patients à haut risque, dans la FA non valvulaire.
L’efficacité de cette technique, sa faisabilité et sa sécurité sont devenues excellentes, associées aux évolutions technologiques des prothèses, beaucoup plus faciles à implanter, et aux opérateurs habitués à ces techniques réalisées dans l’oreillette gauche. Le développement est simplement limité car restreint pour l’instant dans notre pays aux patients contre-indiqués de façon formelle et définitive au traitement anticoagulant oral et ayant un score de CHA2DS2-VASc ≥ 4.
On peut espérer, au vu de l’amélioration de ces techniques, qu’il soit possible de s’adresser à tous les patients contre-indiqués de façon formelle, simplement quand ils ont une indication formelle de classe I d’anticoagulation orale.

Revues générales
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Depuis la première description détaillée de la dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD) par Marcus en 1982, de nombreux progrès ont été réalisés sur la physiopathologie, les moyens diagnostiques et la génétique.
Le diagnostic des formes frustes ou débutantes est difficile et capital, reposant sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques qui font partie des critères de la task force sur la DAVD, revisités en 2010. Aujourd’hui, les anomalies IRM ainsi que la génétique jouent un rôle très important dans le diagnostic positif. Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est le seul traitement ayant démontré un bénéfice pronostique chez les patients à haut risque. L’ablation des foyers de tachycardie ventriculaire est également un traitement de choix en cas d’arythmie soutenue.

Dossier : FA et insuffisance cardiaque
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Bâtir des châteaux en Espagne, proposer une thérapie irréalisable ? Non, CASTLE-AF l’a fait. Il s’agit d’une étude très importante dans l’histoire de l’ablation de la FA puisque pour la première fois, de façon irréfutable, une étude bien conduite prouve que l’ablation de la FA est supérieure au traitement médical sur le plan de la morbi-mortalité comparée au traitement médical.
Après sélection et optimisation du traitement médical, 363 patients ont été randomisés entre traitement médical et ablation de la FA par radiofréquence. Les résultats sont sans appel : l’ablation est supérieure au traitement médical concernant le critère primaire (mortalité toutes causes ou hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque) (28 % versus 44 % ; p = 0,007), réduction des décès toutes causes (13 % versus 25 % ; p = 0,01), des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque (21 % versus 36 % ; p = 0,004), ainsi que pour la mortalité cardiovasculaire (11 % versus 22 % ; p = 0,009).

Revues générales
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On implante de plus en plus de stimulateurs et défibrillateurs chez des patients fragiles et à risque de complications infectieuses. Certaines sondes dysfonctionnent et il peut être nécessaire de les retirer. Tout cela explique la croissance des extractions de sondes.
Les technologies se développent soit avec des gaines laser, soit avec des gaines de type mécaniques rotationnelles. Ces techniques assurent un succès dans près de 100 % des cas.
Pourtant, elles sont à risque de complications graves comme les lésions de la veine cave supérieure. Cela nécessite un stand-by chirurgical strict par un chirurgien cardiaque, ce qui réduit le risque de complications graves.
Le développement des ballons de secours en cas de lésion de la veine cave supérieure a modifié le pronostic de cette complication.

Dossier : FA silencieuse
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Des arythmies atriales sont retrouvées chez 20/25 % des porteurs de PM/DAI (pacemaker/défibrillateur). Ces événements (AHRE) sont associés à une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’embolies systémiques. Il faut toujours confirmer ces arythmies par la visualisation de l’électrocardiogramme mémorisé (EGM).
Tout n’est pas aussi évident car ces événements rapides ne sont pas toujours retrouvés avant un AVC, ce qui serait plus en faveur d’un révélateur de terrain à risque que d’une causalité directe. Dans les recommandations de l’ESC 2016, l’interrogation régulière des fonctions mémoires des PM/DAI figure en classe I, niveau d’évidence B. Il est proposé d’anticoaguler les patients à partir d’événements de plus de 5-6 mn et à une fréquence de plus de 180/mn, et en fonction du score de CHA2DS2-VASc.
Des études sont en cours pour valider cette attitude logique d’anticoagulation afin de prouver son bénéfice en termes de diminution du risque thromboembolique.

Dossier : SAOS : ce que le cardiologue doit savoir
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Les relations entre syndrome d’apnées du sommeil (SAS) obstructif et rythmologie sont évidentes.
En cas d’arythmies nocturnes (pauses sinusales, arythmies atriales ou troubles du rythme ventriculaire), il faut toujours rechercher un SAS, qui est un facteur favorisant. Sans correction, généralement par PPC (pression positive continue), l’efficacité des traitements de la fibrillation atriale est médiocre, qu’il s’agisse du traitement médical, de la cardioversion ou, de façon encore plus évidente, de l’ablation.
Concernant les pauses ou BAV (blocs atrio-ventriculaires) nocturnes, on les corrigera généralement d’abord par PPC avant d’envisager la stimulation cardiaque.
Pour les troubles du rythme nocturnes des porteurs de défibrillateur, le traitement de l’apnée est également indispensable.
Enfin, certaines prothèses implantables actuelles – stimulateur ou défibrillateur – permettent, par la mesure de l’impédancemétrie transthoracique, de détecter le SAS, ses relations avec les arythmies et d’évaluer l’efficacité du traitement.

Revues générales
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La prise en charge de la syncope représente un véritable enjeu de santé publique. Il s’agit d’un symptôme qui survient fréquemment (3 à 5 % des consultations aux urgences et 1 à 3 % des hospitalisations). Environ 35 % des patients vont également présenter des récidives sur une période de suivi de 3 ans.
Dans la stratégie diagnostique, le premier élément est de savoir – généralement grâce à l’interrogatoire, à l’examen clinique avec recherche d’hypotension orthostatique, à l’ECG et à l’échographie – s’il s’agit d’une syncope grave, liée à une cardiopathie et justifiant l’hospitalisation. Les examens suivants seront réalisés au cas par cas : épreuve d’effort, test d’inclinaison et exploration électrophysiologique (souvent peu utile).
Les enregistreurs implantables de longue durée de dernière génération sont de plus en plus utilisés dans les syncopes inexpliquées récidivantes et ont une grande rentabilité.
Le développement des “unités de syncope” répond aux besoins de santé publique. Il permet une coopération efficace entre différentes spécialités et doit être privilégié au sein des structures hospitalières.

Revues générales
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Les implantations récentes des premiers stimulateurs sans sondes sont considérées comme une véritable révolution technologique. Se passer de la sonde de stimulation cardiaque était un rêve : grâce aux progrès technologiques et no-tamment à la miniaturisation des composants, on peut donc implanter des stimulateurs VVIR sans sondes (leadless pace-maker).
La sonde de stimulation a toujours été un maillon faible du système. Avec ces stimulateurs, implantés par voie fémorale, l’ensemble batterie/électronique/électrodes est fixé au niveau du ventricule droit après ponction fémorale.
La première étude de validation est très prometteuse. Des cohortes plus importantes sont en cours d’études afin de valider la sécurité et l’efficacité de ces nouveaux stimulateurs.