Auteur Cariou E.

Fédération de Cardiologie, CHU Toulouse-Rangueil, TOULOUSE.

Revues générales
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La prise en charge de la carence martiale doit s’inscrire dans le parcours de soins de tout insuffisant cardiaque. C’est en effet la comorbidité la plus fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque (IC), qu’elle soit aiguë ou chronique, à fraction d’éjection réduite ou préservée.
Ses conséquences sont sévères, participant à l’altération des capacités à l’exercice, le fer étant un oligoélément indispensable au fonctionnement des cellules à haute demande énergétique, comme les cardiomyocytes et les myocytes squelettiques, majorée en cas d’anémie, et grevant le pronostic.
Son diagnostic, par le dosage de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine (CST), doit être systématique, avec un bilan biologique au moins annuel. Son traitement est aisé, efficace et bien toléré à condition de recourir à la voie intraveineuse et au fer carboxymaltose compte tenu du peu d’efficacité de la voie orale.
Quatre essais contrôlés, un dans l’IC aiguë et trois dans l’IC chronique à fraction d’éjection réduite, ont démontré son efficacité pour améliorer les symptômes, les capacités d’effort et diminuer le risque d’hospitalisation.

Revues générales
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Une amylose cardiaque doit être suspectée devant toute hypertrophie ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Alors que la présentation clinique est hétérogène en fonction du type d’amylose, une discordance entre un microvoltage à l’ECG et une hypertrophie pariétale à l’échocardiographie, une élévation trop marquée des biomarqueurs cardiaques par rapport au statut clinique et une altération du strain longitudinal global avec un gradient base-apex alors que la fraction d’éjection est préservée sont évocatrices.
Un nouvel algorithme diagnostique, basé sur la scintigraphie aux traceurs phosphatés couplée à la recherche de protéines monoclonales, peut permettre d’éviter la pratique de biopsie dans l’amylose à la transthyrétine, alors que la preuve histologique reste indispensable pour l’amylose AL. Un diagnostic plus rapide permettra une utilisation plus précoce des traitements spécifiques basée sur le typage de l’amylose, seule à même d’améliorer le pronostic de cette maladie. Quant au traitement de l’insuffisance cardiaque, il devra être adapté aux caractéristiques hémodynamiques et rythmiques de l’amylose cardiaque.

L’Année cardiologique 2021
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Pour l’insuffisance cardiaque (IC), 2021 restera l’année des recommandations, aboutissement des progrès réalisés ces 5 dernières années, les sociétés américaines [1], canadiennes [2] et européennes [3] ayant successivement présenté leurs conclusions convergentes, faisant entrer la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) dans le quatuor du traitement de fond de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr). Mais, à peine publiées, ces recommandations, qui constataient une nouvelle fois l’absence de traitement efficace de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp), ont été dépassées par la rapidité des progrès thérapeutiques, les résultats de l’essai EMPEROR-Preserved [4] ayant retrouvé pour la première fois un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire d’une molécule dans cette forme d’insuffisance cardiaque, l’empagliflozine, un iSGLT2, faisant de cette classe thérapeutique un traitement de base de toutes les IC.

Dossier : L’insuffisance cardiaque demain
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L’insuffisance rénale (IR) et son corollaire l’hyperkaliémie sont deux des principales comorbidités de l’insuffisance cardiaque (IC) générant un cercle vicieux auto-aggravant, en rendant difficile l’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).
Au cours de l’IC chronique, une IR est ainsi retrouvée chez 63 % des patients, modérée à sévère chez 29 %, se compliquant d’hyperkaliémie chez 3 % des patients/an.
Au cours de l’IC aiguë, 25 à 40 % des patients hospitalisés développent une IR aiguë, compliquée d’hyperkaliémie dans 5,6 % des cas. Dans 40 % des cas, l’hyperkaliémie apparaît indépendante de l’altération de la fonction rénale, secondaire à l’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), notamment à l’usage des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes.
L’IR est classiquement considérée comme un marqueur de mauvais pronostic au cours de l’IC.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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Les comorbidités jouent un rôle majeur au cours de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée qui est une pathologie du sujet âgé. Constituant un comorbidome, elles participent à sa physiopathologie, générant un état inflammatoire chronique et un stress oxydatif. De même, elles aggravent les symptômes et l’intolérance à l’effort, dégradent la qualité de vie, favorisent les réhospitalisations, grèvent le pronostic et rendent difficile son traitement.
Quatre comorbidités extracardiaques sont particulièrement fréquentes au cours de l’IC-FEP, souvent associées, comme le soulignent les caractéristiques cliniques des patients inclus dans l’essai PARAGON-HF où 43 % des sujets sont diabétiques, 47 % sont porteurs d’une insuffisance rénale et 14 % d’une bronchopneumopathie chronique obstructive. Quant à l’anémie, sa prévalence varie de 15 à 35 % associée à une carence martiale, sa principale étiologie chez plus de 50 % des patients, carence en fer retrouvée également chez 32 à 46 % des insuffisants cardiaques non anémiés. La majoration du risque de développer une forme sévère d’infection au virus Covid-19 en cas d’insuffisance cardiaque chronique, d’hypertension artérielle, d’obésité, de diabète de type 2, d’insuffisance rénale, de pathologie pulmonaire préexistante et d’un âge avancé, souligne l’importance pronostique de ce comorbidome spécifique de l’IC-FEP.

L'Année cardiologique 2019
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L’incidence de l’insuffisance cardiaque (IC) ne cesse de croître, au moins 15 millions d’Européens et environ 1 500 000 de Français étant atteints par cette pathologie qui reste la principale cause d’hospitalisations pour les personnes âgées de plus de 65 ans et la première cause d’hospitalisations non prévues, une augmentation de 50 % des hospitalisations pour IC étant prévisible au cours des 25 prochaines années, mettant en danger la viabilité des systèmes de soins. La répartition des patients n’est pas uniforme au sein des territoires, la prévalence de l’IC augmentant avec la diminution du degré d’urbanisation. Ainsi, en Allemagne, le risque de présenter une IC est majoré de 40 % dans les zones rurales à basse densité de population en comparaison aux zones urbaines, posant le problème de l’accès aux soins de ces patients.