Editorial
Le prolapsus valvulaire mitral associé ou non à une rupture…
Auteur Tribouilloy C.
Tribouilloy C.
Service de Cardiologie, CHU AMIENS.
Quand opérer une insuffisance mitrale organique asymptomatique ?
Les indications opératoires en présence d’une insuffisance mitrale (IM) primaire sévère chez un patient asymptomatique font encore l’objet de discussion. La chirurgie est admise en présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 60 % ou diamètre télésystolique ≥ 40 mm), de troubles du rythme supraventriculaires paroxystiques ou d’une pression artérielle pulmonaire (PAP) systolique de repos > 50 mmHg.
De nombreuses équipes proposent des stratégies chirurgicales de plus en plus précoces après s’être assurées que la fuite mitrale est réellement sévère, qu’une plastie est réalisable avec une quasi-certitude et que le risque opératoire est très faible. Si l’on s’oriente vers une surveillance médicale de ces patients asymptomatiques, en rythme sinusal sans signe de dysfonction VG, cette dernière doit être rigoureuse, par exemple semestrielle, afin de dépister précocement l’éventuelle apparition d’une symptomatologie fonctionnelle, de troubles du rythme supraventriculaires ou de critères échocardiographiques classiques opératoires, situations qui devront conduire rapidement à la chirurgie.
Les valvulopathies médicamenteuses
Les valvulopathies médicamenteuses (VM) sont liées à un effet agoniste de certains médicaments sur les récepteurs cardiaques sérotoninergiques 5-HT2B. Le méthysergide, l’ergotamine, la fenfluramine, la dexfenfluramine, le pergolide, la cabergoline, le benfluorex et l’ecstasy sont aujourd’hui les substances inductrices identifiées.
Les VM sont à l’origine de fuites valvulaires essentiellement du cœur gauche, parfois associées à des sténoses, et sont caractérisées sur le plan anatomopathologique par une fibrose engainant les valves. Les atteintes polyvalvulaires sont fréquentes.
L’échocardiographie est l’examen diagnostique clé. Les signes typiques sont un épaississement valvulaire, une rétraction valvulaire et un mouvement valvulaire restrictif systolo-diastolique.
L’évolution est mal connue, avec possibilité de diminution, de stabilisation ou d’aggravation. Les formes frustes sont fréquentes. Les formes graves sont relativement rares et peuvent nécessiter une chirurgie valvulaire.
Facteurs pronostiques de l’insuffisance mitrale du prolapsus valvulaire mitral
Le prolapsus valvulaire mitral (PVM), associé ou non à une rupture de cordage, est devenu la première cause d’insuffisance mitrale (IM) organique sévère dans notre pays. La meilleure connaissance de son histoire naturelle et des éléments pronostiques, l’avènement de nouvelles méthodes échographiques de quantification, ainsi que les progrès de la chirurgie reconstructrice ont profondément modifié sa prise en charge. En quelques décennies, celle-ci a ainsi évolué vers des stratégies chirurgicales de plus en plus précoces.
Les indications opératoires en présence d’une IM sévère par prolapsus reposent classiquement sur un ensemble de facteurs pronostiques cliniques, échocardiographiques et biologiques détaillés dans cet article, qui ont conduit ces dernières années à une meilleure stratification du risque, en particulier chez les patients asymptomatiques.
