En 2023, la cible principale de la prévention du risque cardiovasculaire (CV) par une action passant par les paramètres lipidiques est le LDL-cholestérol. Mais la Lp(a) a le potentiel pour devenir une autre cible lipidique thérapeutique.
La technique CRISPR-Cas9 est une technique récente permettant de modifier le génome d’une cellule, qu’elle soit d’origine végétale, animale, ou humaine. Par rapport aux techniques plus anciennes de modification génomique, elle a trois avantages relatifs : elle est plus rapide et plus facile à utiliser et son coût est moindre, ce qui l’a rendue accessible à la plupart des laboratoires. Elle consiste à utiliser un ARN, lui-même couplé à une protéine Cas (Cas9 le plus souvent, mais il existe d’autres protéines Cas) qui va couper l’ADN là où l’ARN s’est fixé. Il suffit donc de produire un ARN dont la séquence est complémentaire de celle de la séquence cible, ce qui se fait assez facilement et à moindre coût. Cette technique permet donc d’exclure un gène de l’ADN ou d’en remplacer un par un autre.
C’est un problème de pratique cardiologique quotidienne et une réflexion difficile : faut-il proposer une revascularisation coronaire, par angioplastie ou par pontage, à un patient qui a une maladie coronaire stable ?
Les acides gras sont des molécules constituées de chaînes carbonées reliées à un groupement alcool, le glycérol. Si un acide gras a une seule double liaison, il est appelé acide gras monoinsaturé, s’il a au moins deux doubles liaisons, il est appelé acide gras polyinsaturé (ACPI).
En bref, ces molécules développées pour le traitement du diabète de type 2 (DT2) se sont avérées pouvoir diminuer le risque d’insuffisance cardiaque (IC) et d’altération de la fonction rénale des patients ayant un DT2 par un effet indépendant de la diminution de la glycémie.
Au terme de plus de 70 ans d’études épidémiologiques d’observation et de 60 ans d’essais thérapeutiques contrôlés (ETC) ayant évalué la relation entre paramètres lipidiques plasmatiques, leur variation pharmacologique et le pronostic cardiovasculaire (CV) considéré en matière de risque d’événements athérothrombotiques tels les infarctus du myocarde (IDM) et les AVC, plusieurs conclusions peuvent être formulées (…)
Il a été démontré que plusieurs traitements pharmacologiques peuvent améliorer le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (IC FER). De ce fait, ces traitements doivent être proposés aux patients ayant cette maladie aussi systématiquement que possible et en atteignant les doses cibles. Par dose cible il est entendu, la dose cible proposée dans les essais thérapeutiques contrôlés (ETC) ayant évalué ces traitements contre placebo, ou à défaut, comme dans ces ETC, la dose maximale tolérée en-deçà de la dose cible. Le terme dose optimale parait donc préférable à celui de dose cible.
Elles ont été marquées par plusieurs nouveautés mais la première sur laquelle je souhaite insister est la participation française qui est devenue extrêmement faible et je ne parle pas là des conférenciers. Certes, deux des études majeures parmi celles présentées, les études STRONG-HF et PROMINENT, avaient été élaborées par des Français, mais le problème posé est celui de l’auditoire qui ne représente pas plus de trois dizaines de cardiologues français.
L’étude PARAGON-HF n’a pas permis de démontrer que, par rapport au valsartan seul, l’association fixe sacubitril/valsartan améliore le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée.
Même si elle indique un effet favorable du traitement sur certains critères secondaires, voire dans certains sous-groupes, du fait du résultat neutre sur le critère primaire, aucune de ces constatations ne peut être reconnue comme fiable mais uniquement génératrice d’hypothèse.
Chez des patients ayant un syndrome coronaire aigu, avec ou sans sus-décalage du segment ST, l’étude ISAR-REACT 5 a été construite pour démontrer la supériorité d’une stratégie antithrombotique de type PLATO par rapport à une stratégie antithrombotique de type TRITON. Ces deux stratégies diffèrent par deux éléments essentiels : le premier est que la première repose sur du ticagrelor et la seconde sur du prasugrel, le deuxième est que, dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST, dans la première stratégie, le ticagrelor est administré d’emblée, c’est-à-dire avant la coronarographie, alors que dans la seconde le prasugrel est administré uniquement une fois l’anatomie coronaire connue et l’angioplastie envisagée.
L’étude ne démontre pas l’hypothèse qu’elle évaluait et montre même un résultat inverse dans lequel la stratégie TRITON semble apporter un bénéfice clinique supérieur à la stratégie PLATO et ce, quel que soit le type de syndrome coronaire aigu pris en charge.
Pour autant, l’étude a de nombreuses limites qui rendent ses résultats plus informatifs que probants. Elle pose néanmoins les questions de l’utilité du prétraitement dans le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST et du bénéfice clinique respectif du prasugrel et du ticagrelor.
En définitive et du fait de son protocole, cette étude ne permet aucune conclusion fiable car si elle évalue deux stratégies (prétraitement par rapport à pas de prétraitement dans certains syndromes coronaires aigus), ces deux stratégies reposent aussi sur deux traitements différents dont on ne connaît pas les rapports bénéfice/risque comparatifs.
