Revues générales

Divers
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De nouvelles recommandations internationales concernant la salle de naissance sont parues fin 2010. La priorité d’une réanimation respiratoire de qualité fait consensus avec une pièce en T contrôlant les pressions et sous air pour le nouveau-né à terme. En cas de recours à l’O2, une titration est effectuée en fonction de la SpO2 susductale attendue. L’intubation est au mieux vérifiée par capnographie. Le MCE et l’adrénaline IV ont une place réduite.
Si le nouveau-né naît dans un liquide méconial et qu’il est en mauvais état, il est aspiré et intubé pour aspiration endotrachéale avant toute ventilation. S’il va bien, on s’abstient. L’hypothermie globale contrôlée précoce est bénéfique en cas d’encéphalopathie anoxo- ischémique. Les prématurissimes doivent naître dans une ambiance de 26 °C et sont placés d’emblée dans un sac en polyéthylène.
Il est licite d’arrêter une réanimation bien conduite au bout de 10 minutes en cas d’activité cardiaque indétectable. Les dilemmes éthiques seront exposés. La formation régulière du personnel de salle de naissance est encouragée.

Revues générales
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Bien que 50 % des fausses couches spontanées à répétition (FCSR) n’aient pas de cause identifiée, les thrombophilies jouent un rôle dans leur survenue, du fait des modifications vasculaires morphologiques observées en début de grossesse. Ainsi, en amont des bouchons trophoblastiques, toute augmentation du pouvoir thrombogène des femmes enceintes conduira à la formation d’un caillot et à l’interruption de la grossesse. Pour éviter la thrombose, le traitement reposera donc sur les anticoagulants, parfois associés à l’aspirine à faible dose du fait de l’action anti-agrégante de cette dernière. Il en est ainsi pour le syndrome des anticorps anti-phospholipides et des mutations thrombogènes (facteur V Leiden, facteur II G20210A et les mutations de la MTHFR). Enfin, bien que rares, les déficits en fibrinogène et facteur XIII interfèrent aussi avec le déroulement de la grossesse.

Cardiologie interventionnelle
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Les antivitamines K (AVK) sont largement prescrites, mais présentent des inconvénients, notamment en termes de surveillance et d’adaptation de posologie, rendant leur utilisation sous-optimale. Il existe donc une réelle place pour les nouveaux anticoagulants oraux dont les avantages sont une administration à dose fixe, sans nécessité de suivi biologique et avec peu de risques d’interactions médicamenteuses. Parmi eux, le dabigatran (inhibiteur direct de la thrombine), le rivaroxaban et l’apixaban (inhibiteurs du facteur Xa), sont devenus des molécules de choix, en première intention.

Revues générales
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Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) nous posent régulièrement la question de l’intérêt d’un régime alimentaire pour soulager leurs symptômes. Certains d’entre eux ont déjà essayé un régime avant de nous en parler.
Deux types de régimes ont été étudiés dans la PR, les régimes d’addition et les régimes d’exclusion. Les régimes d’addition en oméga-3 se font par l’intermédiaire soit d’une supplémentation en huile de poisson, soit par l’application du régime méditerranéen. Dans ce cas, il existe des études chez l’animal ayant démontré une efficacité sur l’inflammation et des études randomisées chez l’homme avec là encore une diminution de la douleur et de l’inflammation. Mais la prise quotidienne d’huile de poisson est le plus souvent mal tolérée sur le plan digestif et inconfortable en raison de l’odeur. En ce qui concerne les régimes d’exclusion, nous disposons essentiellement de deux études randomisées montrant une efficacité sur les douleurs et l’inflammation suite à un régime lacto-végétarien. Mais ces études comportent très peu de patients et comportent certains biais. Il n’est donc pas possible aujourd’hui d’affirmer leur efficacité.

Insuffisance cardiaque
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La fibrose myocardique est le dénominateur commun histologique au remodelage ventriculaire gauche tant du post-infarctus du myocarde que des deux formes d’insuffisance cardiaque, systolique et diastolique. Sa prévention et sa régression constituent une nouvelle cible thérapeutique. L’aldostérone joue un rôle clef dans la genèse de la fibrose myocardique et vasculaire.

Hypertension artérielle
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La pression centrale correspond à la pression artérielle mesurée directement au niveau de l’aorte. Elle est le reflet direct de la charge imposée aux organes cibles du patient hypertendu.
La mise au point de dispositifs spécifiques permet d’approcher la valeur de la pression centrale de façon non invasive. Cette mesure apporte de nombreux éléments de réflexion dans l’hypertension artérielle et permet notamment d’étudier les modifications hémodynamiques induites par les traitements antihypertenseurs.
La pression centrale présente une bonne corrélation avec l’atteinte des organes cibles et la morbi-mortalité cardiovasculaire.
La valeur additionnelle de ce paramètre reste cependant controversée en comparaison des mesures conventionnelle ou ambulatoire de la pression artérielle brachiale. Ainsi, la pression centrale reste pour l’instant un outil réservé à la recherche clinique.

Comptes rendus : European Society of Cardiology 2012
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L’étude TRILOGY s’est intéressée au bénéfice éventuel que pouvait apporter le prasugrel versus le clopidogrel chez des patients présentant un SCA sans sus-décalage du ST non revascularisé.
Après inclusion de plus de 9 000 patients, la seule conclusion scientifiquement possible de cet essai est que, dans cette situation, le prasugrel n’apporte pas de bénéfice. Cela ne signifie pas que le prasugrel n’est pas un antiplaquettaire supérieur au clopidogrel. Le dessin de l’étude est complexe et n’intéresse qu’une proportion de patients qui sont rares dans nos centres. Les critères d’inclusion prêtent fortement à discussion.
Les bonnes nouvelles sont qu’en termes de sécurité le prasugrel ne donne pas plus d’hémorragies sévères que le clopidogrel. Enfin, Trilogy est la seule étude qui apportera des données sur la sécurité d’emploi de la dose de 5 mg utilisée dans cet essai chez les patients de plus de 75 ans.

Comptes rendus : European Society of Cardiology 2012
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Les recommandations précédentes ne datent que de 2010. Le présent texte (2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation : An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J, 2012 Aug 24 [Epub ahead of print]) n’est qu’une actualisation de certains points, sans reprendre l’ensemble du texte de 2010. Voici les principales nouveautés.

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