Revues générales

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Si nous disposons de plus en plus d’outils ECG permettant le diagnostic des arythmies, ils restent globalement peu connus et surtout sous-utilisés. L’utilisation de ces nouveaux outils est
croissante chez le cardiologue, mais leur recours reste largement insuffisant chez les non-cardiologues,
notamment chez les neurologues et les médecins généralistes.
Cet article explique les principaux outils ECG disponibles et détaille leurs indications respectives dans une période où les évolutions sont permanentes.

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La balance entre le risque hémorragique et le risque thrombotique reste le point clé des patients sous anticoagulants et nécessitant un examen diagnostique ou interventionnel invasif. La gestion périopératoire de ces patients doit se faire au cas par cas. Les examens invasifs cardiologiques sont devenus pour la plupart à risque hémorragique faible ou modéré. Les études récentes chez les patients sous anticoagulants oraux directs ne préconisent pas d’interruption systématique. Si elle est nécessaire, elle doit être courte et, dans la très grande majorité des cas, sans relais par anticoagulants injectables.

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Les extrasystoles ventriculaires (ESV) sont très fréquemment rencontrées en pratique clinique. Un bilan de recherche de cardiopathie sous-jacente est à débuter si le nombre d’ESV est > 10/h sur le Holter ECG des 24 heures. Le pronostic des ESV est lié à la présence d’une cardiopathie sous-jacente et le risque rythmique de mort subite essentiellement à la FEVG.
Les examens de 1re intention à réaliser sont : l’obtention d’un ECG 12 dérivations pour localiser les ESV, un Holter ECG des 24 heures, une épreuve d’effort, une ETT et, de plus en plus, une IRM cardiaque. Une fois ces examens réalisés, et en fonction de la localisation des ESV et de la pathologie cardiaque suspectée ou diagnostiquée, on complétera le bilan diagnostique avec des examens plus spécifiques.

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L’entretien motivationnel, élaboré dans les années 1980 par William R. Miller et Stephen Rollnick, est une évolution de l’approche humaniste de la relation de soin conçue par Carl Rogers. Il ne s’agit pas d’une technique ni d’une thérapie, mais d’un mode de communication adapté à la relation d’aide. Sa pratique se fonde sur un état d’esprit empathique et collaboratif. L’entretien est centré sur la personne et met en œuvre des outils de communication adaptés.

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La durée de bi-antiagrégation plaquettaire est variable après angioplastie coronaire. Dans le cadre de la maladie stable, il semble qu’avec les stents de dernière génération 1 mois soit acceptable même si 6 mois restent recommandés par la Société Européenne de Cardiologie.
Pour le syndrome coronaire aigu, la problématique est différente car ces patients sont à haut risque de récidive sur le site initial mais aussi sur l’ensemble de l’arbre coronaire et vasculaire. Suite aux larges essais randomisés CURE, TRITON et PLATO, 12 mois de bi-antiagrégation sont recommandés. Néanmoins, il apparaît que certains patients vont bénéficier d’une durée plus courte et d’autres plus prolongée. La balance de risque ischémique et hémorragique est au centre de ces durées. Celle-ci doit être évaluée de façon régulière par les praticiens lors du suivi du patient. Des scores doivent être utilisés en pratique clinique pour guider la durée de la bi-antiagrégation.

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L’endocardite infectieuse (EI) sur TAVI a une incidence annuelle comprise entre 0,4 et 2,1 %, et peut être sous-estimée du fait d’une présentation clinique plus insidieuse et d’une moindre sensibilité de l’échographie sur prothèses valvulaires. L’imagerie multimodalité avec le scanner et l’imagerie nucléaire peuvent aider au diagnostic.
La proportion d’EI très précoces est élevée, plus de 1/4 survenant durant les 2 premiers mois. Les germes responsables sont principalement les staphylocoques et les entérocoques. Cette chronologie et les microorganismes suggèrent une part importante d’EI nosocomiales.
Les modalités d’antibioprophylaxie et la décontamination des porteurs de staphylocoque doré au niveau nasal sont des pistes de prévention des EI. Celle-ci est d’autant plus nécessaire que le pronostic des EI sur TAVI est extrêmement péjoratif.

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Le credo actuel : “Il faut faire de la prévention l’alpha et l’oméga de la santé !”…
La prévention est bien sûr essentielle en termes de qualité de vie et d’espérance de vie de tout un chacun et a peut-être été parfois négligée. Bien qu’elle soit l’affaire de tous, le médecin est le plus souvent “tête de pont”. Il peut s’appuyer sur des recommandations récentes de plus en plus fines et documentées, à adapter au cas par cas, de façon positive.
Au cœur des stratégies de prévention se trouvent l’activité physique et, pour les patients atteints de pathologie cardiovasculaire athéromateuse, la réadaptation.

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L’hyponatrémie se définit par une concentration en sodium < 135 mmol/L. Cette hyponatrémie concerne 10 % des patients et devient critique sur le plan morbi-mortalité lorsqu’elle est inférieure à 128-130 mmol/L. Elle menace le pronostic vital, entraîne des hospitalisations à répétition et majore les coûts de santé publique. Les deux mécanismes principaux d’hyponatrémie sont la déplétion induite par les diurétiques et l’hémodilution liée à une augmentation de la soif et à une réabsorption d’eau par le tube distal toutes deux médiées par l’activation des systèmes neurohormonaux. Par conséquent, le traitement de l’hyponatrémie repose sur l’ajustement des diurétiques et la régulation des entrées et sorties hydriques. La restriction hydrique est une mesure simple et bien que le tolvaptan n’ait pas montré de réduction de la morbi-mortalité dans l’insuffisance cardiaque compliquée d’hyponatrémie, la molécule connaît un regain d’intérêt depuis quelques années pour mieux réguler l’aquarèse, la natrémie lorsque la restriction hydrique ne suffit plus. Plus récemment, l’apeline a montré son rôle dans la régulation de l’eau et des agonistes sont en cours de conception dans d’éventuelles études chez l’homme à venir.

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L’hypertension pulmonaire chronique postembolique (HTPcPE) est une complication rare et sévère de l’embolie pulmonaire. La surveillance échocardiographique permet de dépister ces patients et le diagnostic est confirmé par 2 examens indispensables : le cathétérisme cardiaque droit et la scintigraphie pulmonaire. La prise en charge de ces patients sévères doit être faite par le centre de référence ou les centres de compétence hypertension pulmonaire.
Le traitement de référence est chirurgical, et l’opérabilité dépend des données du scanner thoracique et de l’état général du patient. Si la chirurgie n’est pas possible, on pourra proposer aux patients un traitement médical (riociguat) qui permet de diminuer les pressions pulmonaires. La désobstruction pulmonaire percutanée est une alternative thérapeutique en cours d’évaluation avec des données préliminaires prometteuses. Dans le futur, on s’orientera probablement vers des combinaisons thérapeutiques (chirurgie/traitement percutané/médicaments).

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