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Imagerie
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Les applications cardiaques ont été le moteur de l’évolution technologique du scanner depuis le début des années 2000. Après 10 ans de progrès techniques rapides, avec une nouvelle génération de machines tous les deux ans, l’évolution technologique du scanner s’est diversifiée et se ralentit.
La technologie minimum pour faire du scanner cardiaque de façon fiable est le scanner 64 coupes, avec un détecteur de 4 cm de large. Certaines des machines les plus récentes permettent une acquisition du cœur en un seul battement, mais leur disponibilité est encore limitée et cette technologie n’est pas encore suffisamment performante pour une application chez tous les patients.
Le problème de la dose d’irradiation est maintenant en grande partie résolu, les scanners les plus récents peuvent en effet réduire la dose d’environ 80 % par rapport à la première génération de scanner 64 coupes. Le scanner cardiaque est maintenant moins irradiant que l’imagerie de référence qu’est la coronarographie. Le scanner cardiaque demande des équipes expérimentées dans sa pratique pour offrir des résultats optimaux.

Billet du mois
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Lorsqu’un patient diabétique a des lésions d’au moins deux artères coronaires, la chirurgie de pontage est supérieure à l’angioplastie coronaire pour prolonger sa durée de vie et permet, relativement à l’angioplastie, de réduire le risque d’infarctus du myocarde. C’est ce qu’a montré ou plutôt démontré l’étude FREEDOM dont les résultats ont été présentés lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association (AHA) de novembre 2012.

Imagerie
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La visualisation des artères coronaires est une indication clinique qui a fait l’objet de très nombreuses validations au cours des 10 dernières années du fait de l’amélioration permanente des caractéristiques techniques de l’appareillage. Nous ne disposons pas encore de “recommandations” émanant des sociétés scientifiques nationales ou internationales, mais l’expérience des différentes équipes et les résultats des études publiées permettent de dégager quelques indications consensuelles.
Le recours au scanner ne semble pas justifié dans les populations à faible risque de maladie coronaire, a fortiori chez les patients asymptomatiques. De même, chez les patients pour lesquels la probabilité de coronaropathie apparaît élevée, il est préférable d’avoir recours d’emblée à la coronarographie, éventuellement précédée d’un test fonctionnel de détection de l’ischémie myocardique. C’est donc chez les patients symptomatiques à risque intermédiaire que le scanner semble le plus contributif, en particulier lorsque les tests d’ischémie sont impossibles à réaliser ou d’interprétation difficile ou litigieuse.

Imagerie
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L’étude du myocarde en scanner cardiaque a relativement peu d’indications, l’IRM étant la technique de référence en ce domaine. Le scanner peut toutefois être proposé en remplacement ou en complément de l’IRM comme dans la recherche d’un thrombus intracardiaque ou dans le bilan d’une masse cardiaque.
L’étude de la viabilité ou de la contraction myocardique, bien que théoriquement possible, n’est pas une des indications retenues classiquement, vu l’existence d’examens plus performants et non irradiants comme l’IRM ou l’échographie.
Le scanner visualise bien le péricarde et est un examen performant si un épaississement péricardique ou des calcifications péricardiques sont suspectées dans le cadre d’une constriction.
Le scanner est un très bon examen dans le bilan d’un anévrysme de l’aorte ascendante et dans le diagnostic d’une dissection aortique aiguë.
Devant une douleur thoracique aiguë, l’analyse du réhaussement myocardique ne doit pas être négligée, pouvant permettre de diagnostiquer des infarctus récents.

Imagerie
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Le scanner cardiaque s’affirme progressivement comme une modalité d’imagerie non invasive complète, au-delà du seul “coroscanner”. Porté par sa capacité spécifique d’étude des calcifications, il s’est rapidement intéressé aux valvulopathies, notamment dégénératives.
Les progrès en résolutions spatiales et temporelles permettent aujourd’hui de s’intéresser à l’ensemble des atteintes valvulaires natives ou prothétiques, apportant des éléments très complémentaires aux explorations ultrasonores systématiques.
La réduction progressive de l’irradiation devrait accroître progressivement son rôle, notamment dans le cadre des bilans de chirurgie ou procédure interventionnelle percutanée, au détriment des explorations invasives.

Passerelles
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Le ptosis acquis est un motif de consultation fréquent en ophtalmologie. La myasthénie en est une cause rare, mais pouvant être facilement mise en évidence si elle est évoquée. Il faut donc, devant tout ptosis acquis, rechercher à l’interrogatoire et par différentes manœuvres cliniques simples des éléments en faveur de ce diagnostic.
En cas de suspicion de myasthénie, il faudra dans un premier temps éliminer les signes de gravité (troubles de la déglutition, troubles de l’élocution, dyspnée), puis réaliser des examens complémentaires qui confirmeront le diagnostic.
Le rôle de l’ophtalmologiste est crucial dans le diagnostic et le suivi de cette pathologie puisque 90 % des patients ayant une myasthénie auront des signes ophtalmologiques au cours de leur maladie. Il faudra prendre garde à ne pas prescrire certains collyres qui seront susceptibles d’aggraver la maladie.

Passerelles
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Chez l’adulte, un syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux impose la recherche d’une dissection carotidienne. Les éventuels signes associés vont aider à localiser l’atteinte sur la voie oculo-sympathique et à cibler l’imagerie. Le syndrome de Claude Bernard-Horner peut être révélateur d’une affection grave, maligne notamment, en particulier chez l’enfant. A cet âge, lorsque le syndrome est acquis, il faut évoquer un neuroblastome. Dans tous les cas où le tableau clinique est équivoque, il est utile de pratiquer un test pharmacologique. Les manifestations neuro-ophtalmologiques sont très évocatrices et doivent concourir à établir précocement le diagnostic.

Rhumatologie
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La maladie rénale chronique (MRC) induit des troubles du métabolisme des minéraux conduisant à des lésions osseuses et des calcifications vasculaires qui grèvent son pronostic vital et fonctionnel.
L’atteinte osseuse est caractérisée par des lésions histologiques regroupées sous le nom d’ostéodystrophie rénale (ODR) : altération du niveau du turnover qui peut être élevé (ostéite fibreuse, OF) ou effondré (ostéopathie adynamique, OA), troubles de la minéralisation (ostéomalacie, OM) et perte osseuse.
L’hyperparathyroïdie secondaire liée à la rétention précoce de phosphate (qui induit une augmentation de la synthèse de FGF23 par l’os), à la diminution de la synthèse rénale de calcitriol et à l’hypocalcémie est associée à l’OF.
L’acidose, l’inflammation chronique et des troubles de la nutrition auxquels se surajoutent les complications iatrogènes s’associent également à l’hyperparathyroïdie.

Gynécologie
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Conduite à tenir chez la femme enceinte
Le virus de l’hépatite B est un virus à ADN enveloppé appartenant à la famille des Hepadnaviridæ. La prévalence du portage de l’Ag HBs chez la femme enceinte est estimée de 0,21 à 0,65 %. Le virus de l’hépatite B n’induit pas d’embryo-fœtopathie mais peut provoquer une infection chronique (avec risque d’évolution vers la cirrhose ou l’hépatocarcinome dans 40 % des cas) chez l’enfant à la suite d’une transmission principalement pernatale (la transmission in utero est rare ; la transmission postnatale au cours de l’allaitement maternel est possible). Le risque de transmission est associé au statut antigénique maternel : la présence de l’Ag HBe indique une réplication virale dans le sang maternel. Ainsi, le taux de transmission atteint 90 % lorsque la mère est positive pour l’Ag HBe, alors que seuls 15 % des nouveau-nés sont contaminés en cas de négativité de l’Ag HBe chez la mère [1, 2]. La transmission verticale apparaît également très corrélée avec la charge virale. Par ailleurs, l’hépatite B est une pathologie potentiellement grave pour la femme et son dépistage au cours de la grossesse s’inscrit dans une démarche générale de prévention primaire (vis-à-vis de l’entourage familial) et secondaire de la maladie. Si le dépistage de l’hépatite B est réalisé, c’est que le bénéfice de la sérovaccination des enfants nés de mères porteuses de l’Ag HBs est fermement établi [1, 2].

Revues générales
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L’arrêt du dextropropoxyphène (DXP) et les restrictions d’utilisation du clonazépam ont laissé le monde médical de la douleur et de la rhumatologie démuni tant ces prescriptions étaient fréquentes. Le DXP a été arrêté suite à un avis défavorable de l’Agence européenne du médicament en juin 2009, après une nouvelle étude aux Etats-Unis ayant montré un risque d’effets indésirables cardiaques, à des doses équivalentes au double des doses thérapeutiques recommandées en France. Le retrait définitif en France a été repoussé en septembre 2011. Pour le clonazépam, l’Affsaps a mis en place des restrictions de prescription dont l’application a été repoussée au 15 mars 2012, pour favoriser son bon usage et limiter les prescriptions hors AMM (AMM uniquement dans l’épilepsie). La prescription doit désormais être réalisée sur ordonnance sécurisée en toutes lettres, sans chevauchement des prescriptions sauf mention expresse sur l’ordonnance, avec une prescription initiale et un renouvellement annuel réservés aux neurologues et aux pédiatres. Ces restrictions sont justifiées par un rapport bénéfice/risque non établi dans le traitement de la douleur, avec une absence de preuves scientifiques d’efficacité dans la douleur et des risques iatrogéniques (pharmacodépendance, altération des fonctions cognitives, risque de chute chez les personnes âgées).

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