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Rythmologie
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À l’instar du traitement antiagrégant plaquettaire dans le syndrome coronaire aigu (SCA), le traitement anticoagulant initie sa révolution dans la prévention des complications emboliques de la FA non valvulaire mais aussi dans la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), avec également des données cliniques dans le post-SCA. Pendant plus de 60 ans, les AVK étaient les seuls anticoagulants oraux disponibles avec toutes les limites que véhicule ce type de produits : la nécessité d’un monitoring régulier (INR), la difficulté d’équilibration avec un temps à la cible thérapeutique (TTR) recommandé de plus de 65 % difficile à obtenir, une demi-vie longue, de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires…

Rythmologie
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Les antagonistes de la vitamine K (AVK) sont efficaces dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients en fibrillation atriale (FA) en comparaison au placebo (diminution de plus de la moitié des AVC) ou à l’aspirine.
Cependant, les accidents hémorragiques liés aux AVK sont la première cause de iatrogénie grave. Ils nécessitent une surveillance biologique rapprochée, parfois contraignante pour les patients, et présentent de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires. Pour toutes ces raisons, ils sont souvent insuffisamment prescrits chez les patients éligibles.
Les nouveaux anticoagulants (NACOs) constituent une avancée thérapeutique majeure et une alternative aux AVK pour la prévention des accidents cérébraux cardio-emboliques dans la FA.

Rythmologie
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Les nouveaux anticoagulants oraux (NACOs) ou anticoagulants oraux directs représentés à ce jour par le dabigatran étexilate, le rivaroxaban et l’apixaban et bientôt par l’edoxaban ont, parmi leurs avantages, l’absence de nécessité d’une surveillance régulière de la coagulation. En effet, ils ont une fenêtre thérapeutique large à posologie fixe et leur efficacité et sécurité ont été démontrées dans de grands essais cliniques dans lesquels la mesure des paramètres de la coagulation n’a pas été prise en compte.
Néanmoins, les NACOs ont un retentissement sur les paramètres de la coagulation, différent de celui des antivitamines K (AVK) et différent également d’un NACO à l’autre. Au-delà de la compréhension théorique des modifications induites de la coagulation, la connaissance de ces modifications pourrait s’avérer importante dans certaines situations.

Rythmologie
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L’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux (NACOs) a modifié la prise en charge des patients dans la fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire.
Les études ont montré la non infériorité des NACOs et un taux inférieur d’hémorragie intracrânienne comparativement à la warfarine [1-3]. L’apixaban est même supérieur aux AVK concernant l’incidence du premier épisode d’embolie, le taux d’hémorragie grave et même la mortalité toute cause [3].
Les AVK sont utilisés de longue date, cependant seulement 1 patient sur 2 ayant une indication à une anticoagulation efficace est traité [4]. En effet, les AVK représentent la première cause iatrogène d’hospitalisation ; ils augmentent le risque d’AVC hémorragique et provoquent 4 000 à 6 000 décès par an liés à des accidents hémorragiques.
Les NACOs semblent donc être une alternative thérapeutique intéressante.

Rythmologie
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Les NACOs sont l’alternative aux AVK ; ils viennent en deuxième intention. Selon une cohorte canadienne, 31,8 % des prescriptions d’AVK ne sont plus suivies à 1 an, 43,8 % à 2 ans et 61,3 % à 5 ans.
La fonction rénale reste le critère déterminant le choix de la posologie des NACOs, mais aussi la gestion des relais. L’arrêt du traitement anticoagulant pour réaliser une intervention chirurgicale survient chez environ 10 % des patients chaque année ; il faut alors déterminer le risque hémorragique de la procédure pour décider quand arrêter le NACO et comment le réintroduire. Une autre crainte est de devoir gérer un saignement actif post-procédure, cas de figure redouté du fait de l’absence d’antidote (il faudra attendre 1 à 2 ans pour leur mise sur le marché).

Rythmologie
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L’intérêt des NACOs ne se limite pas à la prévention du risque thrombo-embolique dans la FA non valvulaire. En effet, ces molécules ont été comparées au traitement de référence dans des études avec de larges effectifs et validées dans d’autres indications telles que (tableau I) :
– la prévention des thromboses veineuses profondes (TVP), notamment avant prothèse totale de genou ou de hanche ;
– le traitement curatif et la prévention de la récidive de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ;
– la prévention des complications ischémiques à distance d’un syndrome coronaire aigu (SCA).

Billet du mois
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Lorsqu’on parle de relation thérapeutique entre un médecin et son patient, n’oublions pas que cette expression comporte deux aspects : la thérapeutique et la relation. Et la relation peut avoir des effets, aussi bien thérapeutiques que nocifs. Les médecins, mais aussi les instances de régulation, l’oublient parfois.

Pédiatrie
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Les toxidermies graves doivent être dépistées rapidement et ne pas être considérées comme de banales viroses, car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Le diagnostic est fragile et repose essentiellement sur des critères de présomption ou d’imputabilité intrinsèque et extrinsèque.
Les médicaments les plus incriminés sont : les aminopénicillines, les céphalosporines, les anticomitiaux (carbamazépine, barbituriques, lamotrigine) et le paracétamol. Le risque rare mais imprévisible d’évolution vers une toxidermie grave est marqué par certains signes d’alarme : la sévérité des signes fonctionnels et notamment l’intensité de la fièvre, l’altération de l’état général, le prurit ou la sensation de brûlures cutanées, l’œdème du visage, et surtout la survenue de lésions ou de décollement cutané, avec signe de Nikolski positif. La nécrolyse épidermique toxique et le DRESS syndrome sont les accidents médicamenteux les plus graves et imposent une hospitalisation. L’arrêt des médicaments suspects doit être le plus précoce possible.
Tout accident médicamenteux doit être rapporté au laboratoire concerné et/ou aux instances officielles de pharmacovigilance. Il faut fournir aux parents la liste des médicaments potentiellement responsables de l’accident observé. Le carnet de santé a un intérêt essentiel pour le suivi cohérent de ces enfants.

Pédiatrie
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La vitamine D n’est pas une vitamine au sens strict car l’insolation peut être source de synthèse. Cependant, son caractère aléatoire sous nos climats ainsi qu’une alimentation courante peu riche en poissons gras contraignent à une supplémentation médicamenteuse, particulièrement chez le jeune enfant et probablement l’adolescent chez lesquels la vitesse de croissance est élevée.
Le reflet du statut vitaminique D de l’organisme est représenté par le taux plasmatique de 25(OH)D. La régulation des étapes de synthèse jusqu’au métabolite terminal est assurée par des mécanismes de rétrocontrôle, mais aussi de dégradation sous-cutanée en cas d’insolation excessive, ou de dégradation du métabolite actif terminal en cas de synthèse excessive.
L’action de la vitamine D se fait comme une hormone stéroïde par l’intermédiaire de récepteurs répartis dans l’organisme, et pas seulement au niveau de l’intestin, pour y favoriser l’absorption active du calcium. Cela augure des actions extra-osseuses de cette vitamine sur le système immunitaire ou la régulation de la prolifération cellulaire.

Pédiatrie
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Durant le XXe siècle, nos connaissances vis-à-vis de la vitamine D ont connu une explosion, que ce soit dans la compréhension de son métabolisme, de ses actions, que de ses effets osseux et extra-osseux à long terme. Nos besoins quotidiens en vitamine D doivent-ils être revus ? Sur quels arguments ? Une revue de la littérature permet de proposer une supplémentation raisonnable au quotidien ; mais à ce jour, peu d’arguments scientifiques existent pour justifier d’une “sur-supplémentation” pour obtenir un effet préventif bénéfique sur les actions extra-osseuses de la vitamine D.

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